Социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации

Введение

Социальная политика в развитых странах с рыночной и социально ориентированной экономикой включает в себя систему обязательного социального страхования как важнейший ее атрибут. Его роль и значение для социальной защиты населения являются ключевыми. Экономические, медицинские и социальные функции социального страхования позволяют справедливо и эффективно распределять финансовые ресурсы для работников и членов их семей, оказывать им медицинскую и социальную помощь в случаях социальных рисков.

Многовековой опыт человечества показал, что образование, медицина, физическая культура, социально ориентированная экономика могут внести значительный вклад в формирование человечности в человеке, сделав его благоразумным, добродетельным, счастливым в счастье других, свободным в свободе других, интересным для окружающей среды. Однако в нынешней политической и экономической ситуации в нашей стране именно здоровье часто вызывает негативные установки, психологическую и социальную напряженность.

С начала 90-х годов XX века Россия возвращается к принципам рыночной экономики. В условиях рынка и растущей дифференциации граждан по доходам становится все сложнее добиться реализации закрепленного за гражданами РФ права на получение бесплатной медицинской помощи – в первую очередь за счет сокращения бюджетных средств.

При описании современного социально-экономического положения общества основное внимание обычно уделяется снижению доходов населения, ухудшению состояния производства, жилищным и другим вопросам. Однако, как бы трудно ни было решить эти вопросы, население в основном озабочено не этим, а состоянием своего здоровья, которое, по их мнению, вызывает серьезные опасения.

Каждый человек, родившийся в России, имеет право::

–родись здоровым;

–будьте здоровы;

-о качественных жилищных условиях;

-участвовать в жизни общества.

Современное здравоохранение в России находится на пороге трансформации в новую систему, что обусловлено созданием программы медико-социальной реформы здравоохранения, позволяющей сделать личное здоровье человека фактором, в полной мере определяющим комфортность его существования в обществе в условиях рыночных отношений в России.

Продолжается интенсивный поиск приемлемой модели национальной системы здравоохранения, модели взаимоотношений врача и пациента в контексте формирования рынка медицинских услуг, модели, наиболее адекватной меняющимся социальным реалиям.

В ХХ веке Россия пережила самые тяжелые испытания (две мировые войны, гражданская война, другие ограниченные войны, голод, лишения, эпидемии), особенно в самом конце века, когда произошло крушение единого государства, развал экономики, кризис социальной сферы, в том числе системы здравоохранения.

Резко обострились демографические и медико-социальные процессы, возникла реальная угроза выживанию и развитию народа, угроза национальной безопасности России в настоящее время и особенно в будущем.

Россия опережает большинство стран по таким масштабным показателям развития системы здравоохранения, как количество врачей и больничных коек на 100 тысяч населения. Однако смертность населения Российской Федерации, напротив, значительно выше, чем в абсолютном большинстве промышленно развитых стран. В частности, по количеству смертей на 100 тысяч человек от инфекционных и паразитарных заболеваний Россия опережает практически все европейские страны. Распространение туберкулеза, острых кишечных инфекций (особенно бактериальной дизентерии), сифилиса и других социальных заболеваний приобретает эпидемический характер.

Несмотря на то, что частота обращений за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения снижается, она остается достаточно высокой и зависит в первую очередь от состояния здоровья населения. Это можно объяснить, в частности, потерей доверия к медицинским услугам государственных учреждений.

Большинство населения не удовлетворено уровнем медицинского обслуживания. Наибольшую степень неудовлетворенности населения вызывает невнимательность со стороны медицинского персонала, на втором месте – организация приема пациентов, на третьем-качество медицинской помощи, на четвертом – квалификация врачей.

Нерешенность наиболее актуальных проблем российского здравоохранения и острая необходимость осуществления радикальных изменений в системе управления его развитием в условиях ограниченности финансовых ресурсов обусловливают необходимость создания системы оценки и обеспечения эффективности их использования.

Социальное страхование - это особая организационно - правовая форма социальной защиты граждан. Он используется как автономный и независимый механизм накопления средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Среди них создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве); организация оздоровления работников (медицинское страхование); создание новых рабочих мест (страхование от безработицы); осуществление мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды – Пенсионный фонд, Фонд социального страхования, Фонд обязательного медицинского страхования) - это платежи, не являющиеся налогами и не подлежащие обезличиванию в государственном и региональном бюджетах. Они используются исключительно в целях защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются не чем иным, как "трансформированной формой" заработной платы в случае возникновения таких рисков, как безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и т. д.

Актуальность заключается в том, что социальное страхование и, прежде всего, его основная составляющая – социальное медицинское страхование, в том числе добровольное,-признаются в цивилизованном мире в качестве основного и неотъемлемого права человека, предусмотренного статьей 22 Всеобщей декларации прав человека.

Вышеизложенные моменты определяют актуальность анализа возможных форм и механизмов медицинского страхования на различных уровнях страхования: федеральном, региональном, а также изучения возможных направлений развития и совершенствования добровольного медицинского страхования.

Объектом исследования является медицинское страхование как элемент социальной защиты населения.

Предметом исследования являются социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации.

Целью исследования является выявление перспективных направлений развития медицинского страхования как элемента социальной защиты населения.

Достижение этой цели предполагает решение следующих задач::

1. Рассмотрим природу и механизмы возникновения страхования в России;

2. Изучение истории развития медицинского страхования;

3. Проанализируйте классификацию и особенности медицинского страхования;

4. Рассмотреть правовое регулирование медицинского страхования как основу защиты прав граждан;

5. Показать динамику развития обязательного медицинского страхования в Свердловской области за период 2003-2007 гг.;

6. Выявить проблемы добровольного медицинского страхования в Свердловской области;

7. Рассмотреть перспективы развития социальных функций медицинского страхования в Российской Федерации и Свердловской области.

Методы исследования:

- обзор и аналитическое изучение литературы по теме исследования;

- количественный и качественный анализ статистических данных.

Научная новизна исследования заключается в том, что данная работа представляет собой комплексное исследование, посвященное социальным аспектам медицинского страхования в Российской Федерации и Свердловской области.

Во введенииобосновывается актуальность исследования, определяются его объект, предмет, цель, задачи и методы, раскрывается научная новизна работы.

В первой главе рассматривается медицинское страхование как элемент социальной защиты населения в Российской Федерации.

Во второй главе дана оценка социальной роли медицинского страхования в Свердловской области за период 2003-2007 гг.

В заключение делаются выводы и даются рекомендации по некоторым вопросам, входящим в предмет рассмотрения данной работы.

Структура и объем работ. Диссертация состоит из введения, двух глав, заключения, списка источников и литературы, приложений. Он содержит 12 таблиц, 18 рисунков и 3 листа приложений. Общий объем диссертации составляет 96 страниц машинописного текста.

1. Медицинское страхование как элемент социальной защиты населения в Российской ФедерацииOf the Russian Federation

1.1 Природа и механизмы возникновения страхования в России

Первое определение страхования в России относится к 1781 году: "...Страхование-это: если кто-либо отдает судно или судно, или товар, или груз, или что-либо другое для предотвращения несчастного случая или опасности, или разрушения, или разорения за определенную плату, пропорциональную длине и характеру маршрута, или времени года, или иным обстоятельствам, обществу, учрежденному для предотвращения несчастных случаев, и получает от него письменное обязательство в обеспечение того, что страховое общество обязуется уплатить полную стоимость судна или судна, или товара, или груза, или других застрахованных вещей...".

Застраховать, по словарю В. И. Даля, дать кому-то под риск, за ответ, гарантию, то есть заплатить в рассрочку, за обеспечение целостности чего-то, с ответом на условную сумму.

Страхование по российскому законодательству-это отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных средств, образующихся из уплаченных ими страховых взносов (страховых взносов).

Страхование по американскому законодательству-это официальный социальный механизм, призванный снизить риск путем передачи рисков нескольких отдельных субъектов права страховщику на основании заключенного между ними договора.

Как указывает Е. В. Коломин (1997), " ... широкое понятие страхования охватывает все те экономические отношения, которые выражают

создание специальных денежных средств из взносов физических и юридических лиц и последующее использование этих средств для возмещения этим же или иным лицам ущерба (вреда) при наступлении различных неблагоприятных событий в их жизни и деятельности, а также для выплат в иных случаях, предусмотренных условиями страхования."

Страхование-это отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных средств, образующихся из уплаченных ими страховых взносов (страховых взносов).

Страхование возникло и развивалось в результате экономической необходимости защиты человека и его имущества от случайных опасностей. Страхование реализует определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Он предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии возмещения убытков.

Периодическое повторение спонтанных событий, вызванных силами природы и общества и влекущих за собой материальные потери, доказывает, что они носят объективный, естественный характер, связанный с противоречиями в экономических отношениях и проблемами техногенного характера.

Противоречия, возникающие в процессе воспроизводства, создают объективные условия для проявления негативных последствий, которые носят случайный характер.

Страхование, как экономический и социальный институт, исторически возникло как реакция на всевозможные бедствия, и его непосредственной целью было удовлетворение потребностей человека в защите от случайных опасностей. Неблагоприятные природные явления и связанные с ними материальные потери первоначально воспринимались ими как случайные явления. Однако регулярность и цикличность стихийных бедствий привели к пониманию того, что они носят естественный характер, и причиненный ими ущерб можно уменьшить или нейтрализовать с помощью простейших мер страховой защиты.

Необходимость возмещения ущерба, причиненного враждебными людям силами природы, побудила их вступить в определенные экономические отношения, которые в совокупности составляют экономическую категорию страховой защиты. Его обязательными особенностями являются:

а) Случайный характер страхового случая.

б) Расчет убытков в денежной форме.

в) Объективная потребность в возмещении ущерба.

г) Комплекс мер по предотвращению или преодолению последствий стихийного бедствия.

Осуществление всех этих мер возможно только при организации специального фонда материальных ресурсов-страхового фонда. Страховой фонд получил новое качество в связи с выделением из товарного обращения специфического продукта – денег. Появление денег освободило страховой фонд от множества технических неудобств, связанных с его природным и материальным содержанием, открыло для него новые возможности.

Денежная форма страхового фонда позволила ему из элемента, обслуживающего внутриотраслевой экономический оборот, превратиться в средство воздействия и обеспечения развития межотраслевого экономического оборота.

Потребность в страховой защите, осознаваемая человеком и обществом в целом, сформировала страховые интересы, через которые стали развиваться определенные страховые отношения. Содержание страховых отношений охватывало образование и использование ресурсов.

Исторически возникнув в связи с необходимостью обеспечения возмещения убытков, которые не могут быть переданы другим лицам, страхование претерпело значительные изменения в ходе своего длительного развития и в настоящее время применяется ко многим случаям, когда возникновение убытков связано с гражданской ответственностью их причинителя. В таких случаях страхование служит для потерпевшего дополнительной гарантией защиты его имущественных интересов. В дальнейшем наряду с имущественным страхованием, обеспечивающим возмещение убытков, связанных с утратой или повреждением материальных благ, появилось личное страхование, гарантирующее выплаты определенных денежных сумм в случае смерти, увечья, болезни или дожития человека до определенного возраста.

В условиях рыночной экономики страхование является, с одной стороны, средством защиты бизнеса и благополучия людей, а с другой – видом деятельности, приносящим доход. Источники прибыли для страховой компании

организация получает доходы от страховой деятельности, от вложений временно свободных денежных средств в объекты производственной и непроизводственной сфер деятельности, акции предприятий, банковские депозиты, ценные бумаги и др.

Страхование выступает важным фактором стимулирования производственной деятельности и обеспечения здорового образа жизни, создания новых стимулов для повышения производительности труда в соответствии с личным вкладом в производство и обеспечения собственного благополучия.

Экономическая сущность страхования связана с понятием страховой защиты и предполагает реакцию людей на необходимость возмещения материальных затрат, связанных с наступлением случайных неблагоприятных событий. Традиционно формируются страховые резервные фонды:

–государства;

–государственные административные подразделения;

–отрасли общественного производства;

–предприятия и организации;

–группы и отдельные лица;

-страховые компании.

Этот способ страховой защиты известен с древних времен.

Экономическая сущность страхования соответствует его функциям, выражающим социальную значимость данной категории.

Основной функцией является функция риска, так как страховой риск как вероятность причинения ущерба напрямую связан с основной целью страхования-оказанием денежной помощи пострадавшим. Именно в рамках функции риска происходит перераспределение денежной формы стоимости между участниками страхования в связи с последствиями несчастных случаев.

Превентивная функция направлена на финансирование деятельности, направленной на снижение страхового риска за счет части средств страхового фонда.

Страхование также может иметь сберегательную функцию в случае сохранения страховых сумм с помощью страхования выживания в связи с необходимостью страховой защиты достигнутого семейного богатства.

Контрольная функция страхования заключается в строго целевом формировании и использовании средств страхового фонда.

Таким образом, страхование-одна из древнейших и наиболее устойчивых форм экономической жизни, уходящая корнями в далекую историю. Уникальные исторические особенности формирования российского государства наложили свой отпечаток и на развитие страхования. История страхования в России является предметом изучения и анализа возможностей использования предшествующей российской и существующей мировой практики в конкретных современных условиях.

1.2 История развития медицинского страхования в России

Появление первых элементов страхования в России связано с памятником древнерусского права – "Русской правдой" (X–XI вв.). В частности, были установлены нормы материального возмещения вреда, причиненного обществом в случае убийства. Так, за убийство члена княжеской семьи и несмотря на то, что убийца не будет пойман, община, на территории которой было совершено преступление, должна была заплатить 80 гривен, а в случае убийства простолюдина – 40 гривен.

Возникновение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII-начале XIX веков, когда на первых капиталистических предприятиях появились первые фонды взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи – предшественники фондов медицинского страхования. Первое в России страховое товарищество, занимавшееся страхованием от несчастных случаев и жизни, возникло в 1827 году в Петербурге.

По мнению И. В. Кошкина, развитие и становление системы обязательного медицинского страхования в России происходило в несколько этапов.

Этап 1 - с марта 1861 по июнь 1903.

В 1861 году был принят первый в России законодательный акт, вводящий элементы обязательного страхования. В соответствии с этим законом создавались товарищества на государственных горных заводах, а при товариществах создавались вспомогательные фонды, в задачи которых входили: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и членам их семей, прием вкладов и выдача займов. Участниками вспомогательной кассы на горных заводах были рабочие, уплачивавшие в кассу фиксированные взносы (в пределах 2-3 процентов от заработной платы). В 1866 году был принят закон, предусматривавший создание больниц на фабриках и заводах. Согласно этому Закону, работодатели, владельцы фабрик и заводов обязаны были иметь больницы, количество коек в которых рассчитывалось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работников.

Открыт в 70-80-е годы XIX века. на крупных заводах больницы были малочисленны и не могли обеспечить всех нуждающихся в медицинской помощи. В целом медицинское обслуживание заводских рабочих было крайне неудовлетворительным.

Этап 2 - с июня 1903 по июнь 1912.

Особое значение в развитии обязательного медицинского страхования в России имел закон, принятый в 1903 г. Закон "Об оплате труда граждан, пострадавших в результате несчастного случая, рабочих и служащих, а также членов их семей на предприятиях заводской, горнорудной и горнодобывающей промышленности". В соответствии с этим Законом работодатель несет ответственность за ущерб, причиненный здоровью в результате несчастных случаев на производстве, и предусматривается обязанность предпринимателя и казначейства выплачивать компенсацию пострадавшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап - с июня 1912 года по июль 1917 года.

В 1912 году. III Государственная Дума много сделала для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих от болезней и несчастных случаев.
В декабре 1912 года был создан Страховой совет. В январе 1913 года Страховые конторы были открыты в Москве и Санкт-Петербурге. С июня по июль 1913 года на многих территориях Российской империи были созданы фонды медицинского страхования. В январе 1914 года стали появляться страховые компании, предоставлявшие рабочих на случай несчастных случаев.

Согласно Закону 1912 года, медицинская помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику фонда медицинского страхования в четырех видах::

а) первичная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях;

б) амбулаторное лечение;

в) материнство;

г) стационарное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап - с июля 1917 года по октябрь 1917 года.

После Февральской революции 1917 года к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917), включив в себя следующие основные концептуальные положения:::

а) расширение круга застрахованных лиц, но не на все категории работников (поскольку технически это было невозможно сделать одновременно, были выделены категории застрахованных лиц);;

б) предоставление права объединения средств медицинского страхования, при необходимости, в общие фонды здравоохранения без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (районные, общегородские фонды здравоохранения);

в) были повышены требования к независимым фондам медицинского страхования по количеству участников: они должны были иметь не менее 500 человек;

г) полное самоуправление средствами медицинского страхования работниками без участия предпринимателей;

д) Временное правительство приняло четыре законодательных акта о социальном страховании, которые серьезно пересмотрели и исправили многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 году.

Этап 5 - с октября 1917 по ноябрь 1921.

Советское правительство начало работу над реформой социального обеспечения

начиная с Декларации Наркома труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении "полного социального страхования" в России. Основными положениями Декларации были: распространение страхования на всех без исключения наемных работников, а также на городскую и сельскую бедноту; распространение страхования на все виды инвалидности (в случае болезни, травмы, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы); возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; компенсация полного заработка в случае инвалидности и безработицы.;

Реформы, проведенные Советским правительством, способствовали внедрению полного социального страхования на основе полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния Наркомата здравоохранения и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 г., утвердившего "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен термином "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже был ликвидирован и Россия стала "социалистической", и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить место институту социалистического социального страхования. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью соответствовало этому.

19.02.1919 В. И. Ленин подписал Указ "О передаче всей медицинской части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения", в результате чего все медицинское дело было передано Наркомату здравоохранения и его местным отделениям.

Таким образом, этот Декрет упразднил наличную медицину. Результаты такой реформы в борьбе с инфекционными заболеваниями поначалу были вполне убедительны. Заболеваемость социальными болезнями (туберкулез, сифилис и др.), детская смертность и др. значительно уменьшилось.

6 - й этап- с ноября 1921 по 1929 год.

С 1921 года в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и Всероссийского Центрального исполнительного комитета за период с 1921 по 1929 год.

15.11.1921 г. издан Указ "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, которое распространяется на все случаи временной и постоянной нетрудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни устанавливались страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от численности занятых на предприятии и условий труда.

Впервые этим Указом был установлен порядок сбора взносов, при этом основными сборщиками являлись комиссии по охране труда и социальному обеспечению. Согласно Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19, ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех фондов социального страхования были сформированы следующие операционные фонды: Фонды, непосредственно находящиеся в распоряжении органов социального страхования. Средства медицинской помощи застрахованным хранятся в органах здравоохранения.

Этап 7-с 1929 по июнь 1991.

Этот этап можно охарактеризовать как период общественного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы здравоохранения.

8 этап - с июня 1991 года по настоящее время.

Только с принятием 28 июня 1991 года Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" можно говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране. Проанализируем современное состояние системы медицинского страхования в Российской Федерации как одной из основных социально ориентированных программ. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи – предшественники фондов медицинского страхования. Первое в России страховое товарищество, занимавшееся страхованием от несчастных случаев и жизни, возникло в 1827 году в Петербурге.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), развивающееся в рамках личного коммерческого страхования, имеет с ним общую историю. В 1835 году в России началось личное страхование и было создано частное акционерное страховое общество "Жизнь", которое до 1847 года обладало монополией на личное страхование. В современном ДМС широкое распространение получают дифференцированные страховые программы, которые по выбору страхователей могут включать такие элементы, как профилактическое страхование, страхование на реабилитацию, постоянную и временную нетрудоспособность, страхование жизни.

Причиной возникновения медицинского страхования в России стало бурное развитие промышленности в ее западных регионах. Чем сложнее становилось производство, тем больше ценились высококвалифицированные кадры. Тратить деньги на персонал стало выгодно.

В 1858 году в Риге на заводе "П. Х. Розенкранц" появился первый фонд медицинского страхования, который пополнялся за счет владельца и самих рабочих. Страховка выплачивалась на случай болезни или смерти. Позже подобные кассовые аппараты появились на многих заводах империи.

В 1912 году Российская Дума приняла первый закон о социальном и медицинском страховании рабочих и членов их семей. В то время только 2% населения России было охвачено системой страхования. В 1917 году Временное правительство, а затем и Совет народных комиссаров попытались распространить практику больничных касс на весь рабочий класс. Одновременно была сформирована новая "советская медицина", подчиненная наркомздраву.

С окончанием НЭПА в 1929 году страховая медицина была ликвидирована и утверждена единая – "всеобщая и бесплатная". С 60-х годов система начала буксовать: остаточный принцип финансирования здравоохранения приносил свои плоды. В начале 90-х ситуация стала критической: катастрофически не хватало денег из бюджета, и никто не мог ответить, сколько им нужно и почему врачи получают одинаковую зарплату на разных работах. Тогда в России вспомнили о медицинском страховании. Бюджетная модель здравоохранения уступила место бюджетной страховой медицине.

Таблица 1.1. Этапы формирования российского страхового рынка

Формирование страхового рынка в его современном виде началось в 1988 году с принятием Закона СССР "О кооперации". Именно с этого момента начинается возрождение коммерческого страхования в России. На первом этапе -этапе демонополизации -первые страховые компании создавались практически в законодательном вакууме, без какого-либо адекватного правового регулирования, без опыта работы, квалифицированных кадров и необходимых знаний, при полном отсутствии рыночной инфраструктуры. Источником методических и практических разработок, страховых технологий и, в значительной степени, кадров для новых страховых компаний стала старая система Государственного страхования СССР. К тому времени она достигла критического состояния, особенно осложненного распадом единого страхового пространства СССР, неоднократным изъятием государством страховых резервов для покрытия своих финансовых потребностей и уходом многих ключевых кадров.

На этом этапе было начато развитие системы обязательного медицинского страхования. Затем был принят Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 28.06.1991 № 1499-1, который заложил правовые основы этой системы. В соответствии с ним была дифференцирована сфера обязательного и добровольного медицинского страхования. Таким образом, сложилась типичная для многих стран система медицинского обеспечения: минимум медицинских услуг оказывается в рамках системы обязательного медицинского страхования, а остальное-на добровольной основе.

Этап демонополизации был окончательно завершен принятием 27 ноября 1992 года Закона "О страховании", который заложил основы правового регулирования страхового дела на ближайшие несколько лет. Несколькими месяцами ранее Указом Президента РФ от 10.02.92 № 133 была создана Федеральная служба по надзору в сфере страховой деятельности (Росстрахнадзор) в целях обеспечения эффективного развития рынка страховых услуг, а также защиты прав и интересов страхователей, страховщиков и государства. Его функционирование связано со вторым этапом в истории современной системы государственного регулирования российского страхового рынка – этапом экстенсивного роста.

Этот второй этап ознаменовался беспрецедентным в мировой истории ростом страхового рынка. Количество страховых организаций по состоянию на 01.01.1996 г. достигло 2745, а годовой объем страховых премий по добровольному страхованию - с 86,99 млрд руб. в 1992 г. до 15 680,1 млрд руб. в 1995 г., выплат-соответственно с 29,2 млрд руб. до 10 261,3 млрд руб.

Росстрахнадзор стал центральным звеном в российской системе государственного регулирования страхового дела. Именно через него в основном осуществлялась государственная политика в области страхования.

К концу этапа экстенсивного роста страховой рынок и его система регулирования были созданы в целом, отвечающие потребностям своего времени.

Третий этап -этап перераспределения -относится к первой половине 1996 года. Его начало связано с резким изменением нормативной базы страхования (введением в действие части второй ГК РФ, принятием Закона РФ "Об акционерных обществах", регулирующего деятельность страховых акционерных обществ и др.).

Четвертый этап-этап адаптации-начался после кризиса 17 августа 1998 года. Затем началась переориентация на льготное регулирование финансовой устойчивости страховщиков.

Пятый этап -этап интеграции-начался 20 ноября 1999 года, когда были утверждены соответствующие поправки в законодательство об акциях иностранного капитала.

Количественные тенденции развития российского страхового рынка формируются в результате различных процессов, происходящих в трех ключевых отраслях страхования: страхование жизни, страхование, отличное от страхования жизни, и обязательное страхование.

Добровольное медицинское страхование-один из новых "нетрадиционных" видов страхования для России. Рынок добровольного медицинского страхования в России еще молод – ему около десяти лет.

В нашей стране система медицинского страхования начала формироваться в 1991 году, когда был принят Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Он предусматривал введение системы обязательного медицинского страхования и допускал функционирование добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 1 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" от 28 июня 1991 года № 1499-I, " добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и предоставляет гражданам дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программами обязательного медицинского страхования." На самом деле эта норма закона не соблюдается: многие медицинские страховые организации предлагают программы ДМС, которые покрывают медицинские услуги, предусмотренные в базовой программе ОМС.

Короткую историю развития добровольного медицинского страхования в России можно охарактеризовать несколькими этапами.

Первый этап ограничен 1991-1993 годами. В этот период ДМС основывалось на видах и вариантах, предусматривающих прикрепление застрахованного контингента к выбранному им (или страхователем) медицинскому учреждению (или нескольким медицинским учреждениям), оплату фактически оказанных услуг по программе, предусмотренной договором, и возврат страхователю (застрахованному) неизрасходованной страховой премии за лечение. В этих договорах понятие "страховая сумма" практически отсутствовало. Ответственность страховщика ограничивалась суммой уплаченной премии, иногда за вычетом расходов на проведение страховых операций. В силу специфики налогообложения юридических лиц по уплаченным ими страховым взносам и физических лиц по полученным ими страховым выплатам договоры ДМС использовались страхователями – юридическими лицами не только и не столько для обеспечения застрахованному лицу гарантий получения платной медицинской помощи, предусмотренной договором, но и для выплаты дополнительных денежных средств своим работникам за счет возврата неизрасходованного взноса.

Второй этап (1993-1994 гг.) характеризуется появлением на рынке (в дополнение к ранее существовавшим) видов добровольного медицинского страхования, предусматривающих ограничение ответственности страховщика за оплату медицинских услуг, оказываемых застрахованному, в размере страховой суммы, соответствующей стоимости программы ДМС и превышающей размер страховой премии. Данные виды договоров появились как в связи с развитием страховой культуры субъектов страхования, так и в связи с усилением требований к соблюдению принципов страхования, отраженных в существенных положениях договора страхования органами государственного регулирования страховой деятельности, в частности Федеральной службой по надзору в сфере страховой деятельности России. Данные виды страхования не предусматривают возврата страховых взносов.

Третий этап развития добровольного медицинского страхования начался в 1995 году, когда страховщикам было запрещено осуществлять операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю по окончании страхового периода части страховой премии, не израсходованной на лечение.

Правовой основой для осуществления возвратного медицинского страхования на первом этапе послужили статьи 6 и 15 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в которых декларируется право граждан на получение и обязанность страховой медицинской организации вернуть часть страховой премии по добровольному медицинскому страхованию, если это предусмотрено договором. Однако появившийся позже Закон РФ "О страховании" определил условия возврата части страховой премии, связанные только с досрочным расторжением договора страхования. Порядок возврата части страховой премии в случае досрочного расторжения договора ДМС, а также запрет на возврат неиспользованной страховой премии в конце срока действия договора ДМС были определены рядом приказов Росстрахнадзора, в частности письмом от 07.02.95 № 09/1-3 р / 02.

Таким образом, за это время, во-первых, были заложены основы для формирования аналогичной западной системы государственного регулирования страхового рынка; во-вторых, созданы предпосылки для интеграции страхового рынка и его системы регулирования в мировую страховую экономику; в-третьих, были допущены негативные аспекты, в том числе слабое использование налоговых регуляторов, отсутствие эффективных инструментов защиты потребителей страховых услуг и др. В результате возникает необходимость дальнейшего развития и совершенствования системы государственного регулирования страхового рынка в Российской Федерации.

1.3 Классификация и особенности медицинского страхования

По форме организации страхование выступает как государственное, акционерное, взаимное, кооперативное. Особые организационные особенности

Государственное страхование-это организационная форма, в которой государство выступает в качестве страховщика в лице специально уполномоченных организаций.

Акционерное страхование-это негосударственная организационная форма, где в качестве страховщика выступает частный капитал в виде акционерного общества, уставный капитал которого формируется из акций (облигаций) и других ценных бумаг, принадлежащих юридическим и физическим лицам, что позволяет быстро развернуть эффективную работу страховых компаний с относительно ограниченными средствами.

Взаимное страхование-это негосударственная организационная форма, выражающая соглашение между группой физических и юридических лиц о возмещении друг другу будущих возможных убытков в определенных пропорциях в соответствии с принятыми условиями.

Кооперативное страхование-это негосударственная организационная форма. Она заключается в осуществлении кооперативом страховых операций.

Рисунок 1.2 Организационная структура обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования является результатом социально-экономического развития, одной из устойчивых систем связи между социальной и экономической сферами общества. С одной стороны, внедрение и совершенствование обязательного медицинского страхования обеспечивает решение социальных, экономических, правовых и организационных проблем здравоохранения. С другой стороны, система обязательного медицинского страхования, гарантируя всем гражданам Российской Федерации равные возможности получения медицинской помощи (предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программе обязательного медицинского страхования), через свою финансовую политику также способна в определенной степени влиять на уровень здоровья населения.

Добровольное медицинское страхование-это гражданско-правовое личное страхование, объектом которого являются имущественные интересы застрахованных лиц в области получения квалифицированной медицинской помощи.

Его цель-гарантировать гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования, и финансировать профилактические мероприятия (медицинские осмотры, прививки и др.). Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, амбулатория, больница и др.).

Действующая система медицинского страхования в России предоставляет альтернативу обязательному медицинскому страхованию – систему добровольного медицинского страхования.

страхование.

Организационно - экономический и правовой механизм ДМС базируется на следующих принципах:::

1. Дополнительный персонаж.

Программа ДМС реализуется в дополнение к программе ОМС и включает в себя медицинские услуги, оплату которых государство не может гарантировать своим гражданам из фондов ОМС.

2. Негосударственный (частный, смешанный) характер.

Услуги добровольного медицинского страхования предоставляются за счет личных средств граждан и прибыли предприятий. Государство не участвует в финансировании ДМС и не создает специализированных структур для его осуществления, за исключением государственных медицинских страховых организаций, участвующих в ДМС.

3. Характер коммерческого риска.

Медицинские страховые компании проводят операции по ДМС с целью получения прибыли. Финансовая устойчивость и выполнение обязательств перед страхователями и застрахованными лицами обеспечивается за счет формирования собственных страховых фондов и резервов, а также перестрахования. Участники VHI::

-страхователи (предприятия, учреждения, организации и граждане, осуществляющие страхование за свой счет (прибыль или доход));;

-застрахованные лица (физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, или граждане, непосредственно заключившие договор страхования);

-страховщик (страховая компания, имеющая лицензию на осуществление операций по ДМС);

–медицинские учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг, включенных в программы ОМС.

Источниками финансирования ДМИ являются:

-средства предприятий, учреждений и организаций, заключивших договоры добровольного медицинского страхования;;

-личные средства граждан, заключивших договоры ДМС.

При осуществлении добровольного медицинского страхования страховая медицинская организация заключает договоры на оказание медицинских, медико-социальных услуг с любыми медицинскими и иными учреждениями, контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, защищает интересы застрахованного лица и непосредственно оплачивает медицинские услуги, предоставляемые медицинским учреждением по договорным ценам.

Существует две составляющие добровольного медицинского страхования:

-страхование, связанное с взаимодействием с медицинскими учреждениями;

-страхование, не связанное с взаимодействием с медицинскими учреждениями.

Рисунок 1.3 Схема взаимоотношений субъектов VHI

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет возможность лицам, участвующим в нем, получать медицинскую помощь и услуги (особенно высокого качества) в дополнение к тем, которые включены в программу обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, ДМС предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплаты здоровым).

Преимущество добровольного медицинского страхования заключается в том, что клиент лично участвует в формировании необходимой ему страховой программы, определяет виды и объем услуг, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться и лечиться.

Любое заболевание влечет за собой значительные финансовые последствия: расходы на лечение, потерю дохода в связи с временной нетрудоспособностью, расходы на приобретение лекарств, реабилитацию и т. д. Данный вид медицинского страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и предоставляет гражданам дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются::

1) застрахованные лица (граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства);

2) страхователи (трудоспособные граждане или (и) организации, представляющие интересы граждан); страховые медицинские организации (юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право осуществления добровольного медицинского страхования);;

3) медицинские учреждения и предприятия (лицензированные и аккредитованные в установленном законом порядке медицинские учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, иные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность на основе предпринимательской деятельности, как индивидуально, так и коллективно).

Добровольное медицинское страхование включает в себя гораздо больший объем медицинских услуг, чем обязательное медицинское страхование. Если медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе обязательного медицинского страхования, предоставляют определенный перечень медицинских услуг, определенных этой программой и оплачиваемых учреждению по тарифам, утвержденным тарифным соглашением, то к медицинским услугам, получаемым застрахованным пациентом по добровольному медицинскому страхованию, могут относиться и дорогостоящие комплексные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и др.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.

1.4 Правовое регулирование медицинского страхования как основа защиты прав граждан

Вопрос защиты прав пациента существует с древних времен. История показывает, что давно известны способы защиты населения от недобросовестных врачей и мошенников, которые вымогают деньги у пациента и берутся лечить, не имея необходимых навыков и квалификации. Эти методы в основном ограничивались наказаниями и штрафами. Применение этих методов регулировалось законом. Так, например, в законах вавилонского царя Хаммурапи (XVIII век до н. э.) написано: "Если врач делает тяжелый надрез у человека бронзовым ножом и причиняет ему смерть, или удаляет у человека бельмо на глазу бронзовым ножом и повреждает ему глаз, то ему должны отрезать пальцы." В Англии XV века хирург, причинивший вред пациенту, предстал перед судом и был приговорен к штрафу, тюремному заключению или отстранению от врачебной практики.

Правовой основой охраны здоровья в нашей стране является, прежде всего, Конституция Российской Федерации, в соответствии со статьей 41 которой каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

К законодательным актам, регулирующим защиту прав пациентов, относится Закон Российской Федерации" О медицинском страховании граждан в Российской Федерации " (1991 г., изменения и дополнения 1993 г.)" Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации" (1993 г.). Правовые нормы, касающиеся защиты прав граждан, регулируются также законодательством Российской Федерации.:" О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании "(1992), " О трансплантации органов и (или) тканей человека "(1992), "О предупреждении распространения заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека в Российской Федерации" (1995). Указ Президента Российской Федерации "О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы" (1995). В целях обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФОМС) и территориальных фондах созданы Отделы по защите прав граждан в системе ОМС. В федеральных и других ведущих медицинских учреждениях Москвы создана Федеральная справочно-информационная служба.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и организации медицинского страхования осуществляют деятельность по защите прав застрахованных. Они организуют (при обращении граждан) экспертизу качества медицинской помощи, выявляют виновных и (при получении пациентом медицинской помощи ненадлежащего качества) применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность пригласить специалиста через страховую компанию в тех случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения или жалобы.

Чрезвычайно важным вопросом в системе обязательного медицинского страхования является знание своих прав в системе медицинского страхования.

В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", граждане РФ в системе медицинского страхования имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС); выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с обязательным и договорам добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих условиям договора по объему и качеству, независимо от суммы страховых взносов, фактически уплаченные; подача иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации, в том числе на территории Российской Федерации.материальное возмещение вреда, причиненного по их вине, независимо от того, предусмотрено оно или нет в договоре медицинского страхования; погашение части страховых взносов по ДМС, если это определено условиями договора.

К работающим гражданам с момента заключения с ними трудового договора применяются нормы об обязательном медицинском страховании, установленные настоящим Законом, и принятые в соответствии с ним нормативные акты.
The protection of citizens ' interests is carried out by the Governments of the Russian Federation and republics within the Russian Federation, state administration bodies of autonomous regions and districts, territories, regions, cities of Moscow and St. Petersburg, local administration, trade unions, public or other organizations.

В случае нарушения прав граждане могут обратиться не только в вышеперечисленные структуры, но и в администрацию медицинского учреждения, страховую медицинскую организацию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также в суд.

Правовой основой добровольного медицинского страхования в Российской Федерации являются Гражданский кодекс Российской Федерации и Закон Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" в редакции Федерального закона от 10 декабря 2003 года № 172-ФЗ " О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", а также иные законодательные акты, регулирующие особенности осуществления видов добровольного страхования различных категорий граждан.

Согласно пункту 3 статьи 3 Закона об организации страхового дела добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом и содержат положения о субъектах и объектах страхования, страховых случаях, страховых рисках и порядке определения страховой суммы, страховом тарифе, страховой премии, порядке заключения, исполнения и расторжения договоров страхования, правах и обязанностях сторон, определяющих размер убытков или ущерба, порядке определения страховой выплаты, случаях отказа в страховой выплате и другие положения.

Предложение нового страхового продукта в виде добровольного медицинского страхования на страховом рынке стало ответом на появление соответствующего спроса среди различных категорий физических и юридических лиц-участников рынка. В свою очередь, спрос на конкретную страховую услугу был порожден следующими обстоятельствами.

Во-первых, ухудшение качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, и появление платной медицинской помощи, оказываемой самофинансируемыми медицинскими учреждениями (отделениями).

Во-вторых, принятие в июне 1991 года Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", изменившего порядок финансирования здравоохранения.

В-третьих, ограничения базовой (территориальной) программы обязательного медицинского страхования, определяющей объем и условия оказания медицинской помощи гражданам Рф.

В результате этих причин возникает необходимость получения медицинских услуг, которые не предоставляются в рамках бюджетного здравоохранения (а затем и на основе обязательного медицинского страхования) или предоставляются на низком уровне. Реализовать такую потребность стало возможным либо непосредственно оплатив полученную медицинскую помощь или услугу, либо приобретя договор добровольного медицинского страхования.

Заключение договора ДМС позволяет потенциальному клиенту лечебно-профилактического учреждения снизить тяжесть единовременных (часто довольно высоких) затрат на оплату медицинской помощи. Кроме того, договор ДМС обычно предусматривает для страховщика контроль за качеством предоставляемых застрахованному медицинских услуг и их соответствием перечню, гарантируемому программой добровольного медицинского страхования.

Эти пункты создают преимущества получения медицинской помощи и услуг через страховой институт.

С развитием общества страховые отношения в медицинском страховании получили гражданско-правовое закрепление, что, в свою очередь, позволило регулировать их правовыми методами.

Следует отметить, что в рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: ч. 5 ст. 1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 № 1499-1.Задачей данного вида медицинского страхования является обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Иными словами, договор может предусматривать пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т. д.

Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41.

Программа страхования определяет объем медицинских услуг, оказываемых застрахованному гражданину, и является неотъемлемым приложением к договору добровольного медицинского страхования.

Существует две системы взаимодействия страховой компании и медицинского учреждения. Первый и наиболее часто используемый-это когда страховая компания оплачивает счета клиники за оказанные услуги. В этом случае весь риск расходов лежит на страховой компании. Второй способ-перечислить плату на счет клиники. В этом случае на нем лежит риск возможных расходов – если вы получаете медицинскую помощь на сумму, превышающую страховую премию, больница должна будет оказывать вам услуги бесплатно. В первом случае страховая компания может более строго подойти к выбору необходимых медицинских процедур, во втором - к концу страхового периода поликлиника может быть более строгой в этом отношении. В любом случае лучше спросить страховщика, как строятся его отношения с медицинским учреждением.

2. Оценка социальной роли медицинского страхования в Свердловской области за период 2003-2007 гг.

2.1 Динамика развития обязательного медицинского страхования в Свердловской области за период 2003-2007 гг.

Рассмотренная в первой главе модель обязательного медицинского страхования оказалась эффективной для решения основных проблем советской медицины в первые десятилетия ее существования. Здесь борьба с инфекционными заболеваниями, помощь пострадавшим от военных действий и массовая профилактика рахита и авитаминоза. Однако впоследствии эффективность советской модели здравоохранения стала стремительно снижаться. Сейчас бесплатная медицина осталась только в поликлиниках, функция которых сводилась, по сути,к выдаче больничных листов.

Обеспечение конституционного права личности на охрану здоровья населения и обеспечение доступности медицинской помощи достаточного объема и качества стало важной задачей государства в условиях перехода к рыночной экономике. В этих условиях введение системы обязательного медицинского страхования, первоначально определяемой как бюджетная система страхования, должно было сыграть значительную роль в обеспечении бесплатной медицинской помощью жителей России, а также Уральского федерального округа. Однако вместо того, чтобы использовать принципы истинной страховой системы при построении системы обязательного медицинского страхования, она теперь базируется на сложном сочетании отдельных элементов медицинского страхования и монопольного общественного здравоохранения.

Совокупные расходы на здравоохранение складываются из следующих составляющих: бюджет здравоохранения (федеральный и региональный); фонды обязательного медицинского страхования; средства, полученные за платные медицинские услуги; государственные расходы на лекарственные средства (без учета стоимости БАДОВ и средств личной гигиены); незаконные платежи населения (табл.2.1).

В этой связи демографическая и медицинская статистика служит наглядным результатом функционирования системы медицинского страхования. В начале XX века средняя продолжительность жизни была низкой (почти вдвое меньше, чем сегодня), рабочие подвергались высокому риску инфекционных и профессиональных заболеваний, а доступ к медицинской помощи оставался ограниченным.

По состоянию на 1 января 2006 года в регионе проживает 4 479 296 постоянных жителей. В январе-декабре 2005 года в регионе было зарегистрировано 31 645 рождений и 68 673 смерти. Естественная убыль составила 37 028 человек.

По сравнению с 2003 годом число родившихся увеличилось на 2 ребенка (0,006%), а число умерших снизилось на 1388 человек (2,0%). Естественная убыль сократилась на 1390 человек (3,6%).

На каждые 1000 жителей области приходилось 9,1 родившихся и 19,8 умерших (в 2003 году-8,9 и 19,8 соответственно).

Относительные показатели смертности населения в январе – декабре 2004 года остались такими же, как и в 2003 году.

В целом смертность в регионе превышает рождаемость в 2,2 раза, в том числе в городских поселениях – в 2, а в сельской местности – в 2,9 раза.

Из общего числа погибших погибли 36 238 человек. – мужчины (52,8%) и 32 435 – женщины (47,2%).

Таблица 2.2. Основные причины смертности в регионе в 2005 году

В январе-декабре 2005 года было зарегистрировано 377 случаев смерти детей первого года жизни, или 12,0 на 1000 родившихся (в 2003 году-13,6%).

Из общего числа умерших детей 51,7% умерли от состояний, возникающих в перинатальном периоде; 18,8% – от врожденных аномалий; 4,5% - от гриппа, острых респираторных инфекций и пневмонии.

Уровень общей заболеваемости (заболеваемости) в Свердловской области, по сравнению с предыдущим годом, увеличился на 5,5% и составил 1326,3 на 1000 населения (2003 год – 1257,3 на 1000 населения). При этом темпы роста особенно выражены у взрослых, они выросли на 6,7% и составили 1138,4 на 1000 населения (2003 г. – 1066,0). В возрастной группе детей до 14 лет этот показатель увеличился на 4,6% и составил 2270,7 на 1000 соответствующего населения (2003-2169,3 на 1000 населения). В подростковой группе уровень заболеваемости изменился незначительно – 1747,4 на 1000 населения (2003-1713,9 на 1000).

Первичная заболеваемость также увеличилась на 2,8% и составила 767,7 случая на 1000 населения (в 2003 году – 746,9 случая на 1000). В возрастных группах картина выглядит следующим образом: у взрослых первичная заболеваемость увеличилась на 2,3% – 549,9 случая на 1000 населения (2003 г. – 537,3 случая на 1000 населения), у детей прирост показателя более значителен, почти на 7% - 1894,3 случая на 1000 населения (2003 г. – 1770,6). У подростков, напротив, наблюдается незначительное снижение (на 2,5%) уровня первичной заболеваемости: с 1196,5 случая до 1166,1 случая на 1000 населения.

В структуре распространенности всех заболеваний в Свердловской области практически не произошло изменений.

Таблица 2.3. Структура распространенности заболеваний в 2005 г.

Заболеваемость временной нетрудоспособностью продолжала снижаться и в 2004 году: в случаях на 100 работников - на 13,8% и составила 50,2 (в 2003 году – 58,2 случая); в днях на 100 работников – на 11,6% и составила 667 (в 2003 году – 754,9 дня). (Показатели рассчитывались исходя из численности занятых в экономике в 2003 году)

При этом средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности в 2005 году увеличилась на 0,3 дня по сравнению с предыдущим годом и составила 13,3 дня (в 2003 году – 13,0).

Ухудшение здоровья нации происходит на фоне постоянно сокращающихся и изначально недостаточных государственных расходов на здравоохранение и медицинское страхование (рис. 2.1).

Рисунок 2.1 Динамика финансирования здравоохранения в реальном выражении, смертности населения Свердловской области и расходов на обязательное медицинское страхование

Доступ к медицинской помощи открыт для большинства населения и является предметом озабоченности специализированных государственных и страховых организаций.

В результате возник разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование медицинской помощи в значительной степени перекладывается на самих граждан и работодателей. Расходы домохозяйств на лекарства и медицинские услуги неуклонно растут высокими темпами.

Таблица 2.4. Анализ динамики финансового обеспечения здравоохранения на душу населения в Свердловской области в 2001-2007 гг. и качественных показателей состояния здоровья населения в 2001-2007 гг.

Из табл. 2.4 видно, что результаты анализа эффективности здравоохранения свидетельствуют о том, что доля расходов ВВП в этой сфере за 5 лет снизилась на 9,1%. Учитывая незначительное колебание этого показателя, можно утверждать, что он "застыл" примерно на 3%.

Однако расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя характеризуются положительной динамикой: в среднем они растут на 12% в год, в том числе за счет социального страхования-на 15%, а бюджетного финансирования-на 11%. В то же время темпы роста замедлились в 2005 году, но затем постепенно увеличились в 2007 году.

Недостаточное финансирование медицины в течение нескольких десятилетий не могло не сказаться на состоянии здоровья россиян. За анализируемый период ожидаемая продолжительность жизни снизилась на 1%. Более того, российская оценка ожидаемой продолжительности жизни (65 лет) выше, чем по методике ВОЗ (1961). Заболеваемость и смертность (без учета младенческой смертности) в стране растут, а темпы роста смертности трудоспособного населения опережают рост общей смертности.

б) Динамика государственных и частных расходов на здравоохранение в Российской Федерации в 2004-2007 гг.

Рисунок 2.2 Динамика собираемости средств обязательного медицинского страхования (а) и государственных и частных расходов на здравоохранение в Российской Федерации (2004-2007 гг.) (б)

Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижается качество бесплатной медицинской помощи. Больше всего от этого страдают малообеспеченные слои населения. Растет неравенство возможностей различных социальных групп получать качественную медицинскую помощь.

Проблема усугубляется тем, что подходы к финансированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению не позволяют четко определить зависимость оплаты и качества медицинской помощи, которая должна предоставляться гражданам бесплатно. Ссылки на недостаточное государственное финансирование здравоохранения и нецелесообразность декларативных правил оказания бесплатной медицинской помощи используются медицинскими работниками и руководителями здравоохранения как предлог для снижения качества медицинских услуг и оказания платных услуг, которые фактически должны предоставляться гражданам бесплатно. Поэтомупосле конкретизации государственных гарантий оказания медицинской помощи , дифференциации медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблема разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением может быть решена только за счет увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения.

Анализ финансирования ТФОМС Свердловской области "программа государственных гарантий – 2007", следует отметить, что отличительной особенностью программы в 2007 году стало выполнение основных мероприятий в рамках национального проекта "Здравоохранение", реализация 19 субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 г. № 296), выполнение задания по оказанию жизненно важных лекарственных средств для отдельных категорий граждан, медицинскими организациями обособленного учета расходования средств по источникам финансирования, видам расходов и здравоохранения.

Таблица 2.5. Реализация Программы государственных гарантий (ГПГ) по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам Свердловской области ТФОМС в 2007 году

Расходы на Программу из государственных источников финансирования в 2007 году составили 897,3 млрд рублей и увеличились в текущих ценах в 3,8 раза по сравнению с 2001 годом. Финансирование программы в отчетном году осуществлялось из бюджетов всех уровней (63,4%) и средств системы обязательного медицинского страхования (36,6%).

Расходы системы обязательного медицинского страхования (как источника финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования) за семилетний период выросли в 3,6 раза и составили в 2007 году 328,2 млрд рублей. Наиболее существенно (в 9 раз) выросли расходы федерального бюджета на финансирование программ в 2001-2007 гг., составив в 2007 г. 162,5 млрд руб. (18,1% всех расходов).

Расходы федерального бюджета включали не только расходы на оказание медицинской помощи в федеральных медицинских организациях (46,7 млрд руб.), в том числе высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь (17,3 млрд руб.), но и расходы на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С (7,7 млрд руб.), денежные выплаты медицинскому персоналу ФАПОВ и учреждений скорой медицинской помощи (6,7 млрд руб.), а также средства, перечисляемые в ФОМС (90,7 млрд руб.) и Фонд социального страхования РФ (10,7 млрд руб.) на обеспечение отдельных категорий граждан жизненно необходимыми лекарственными средствами и реализацию отдельных программ.направления национального проекта "Здоровье".

Фонд социального страхования Российской Федерации, как распорядитель финансовых ресурсов, в 2007 году израсходовал 8,7 млрд рублей на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан на санаторно-курортное лечение, доплату за амбулаторно-поликлиническую помощь работающим гражданам-1,5 млрд рублей (средства из Фонда ОМС перечисляются в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации), дополнительные медицинские осмотры граждан, работающих на предприятиях с вредными и (или) опасными условиями труда, - 2,0 млрд рублей.

Наблюдается положительная тенденция дальнейшего сокращения объема стационарной медицинской помощи на душу населения с 3 002 в 2006 году до 2 911 в 2007 году. Объем амбулаторной помощи на одного жителя в отчетном году увеличился с 8527 посещений в 2006 году до 8736 посещений в 2007 году.

Объем медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, увеличился с 0,456 в 2006 году до 0,479 в 2007 году. Объем экстренной медицинской помощи за последние четыре года постоянно растет и в 2007 году составил 0,345 вызова на одного жителя (по сравнению с 0,342 в 2006 году).

В отличие от других видов социального страхования, обязательное медицинское страхование является универсальным, охватывающим как экономически активное население, так и безработных (пенсионеров, детей, студентов, студентов, безработных) (статья 2 Закона "О медицинском страховании граждан").

На мой взгляд, медицинское страхование-это форма страхования расходов на медицинское обслуживание, то есть она позволяет защитить доходы населения в случае несения повышенных социально значимых расходов. Страхование становится возможным только в том случае, если все охваченные им лица подвержены страховому риску примерно в одинаковой степени. Поэтому система обязательного медицинского страхования покрывает только расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования, в которую не входит лечение отдельных видов заболеваний, осуществляемое за счет средств бюджетов различных уровней. Основным недостатком является несбалансированность программ обязательного медицинского страхования с размером страховых выплат. Система обязательного медицинского страхования только накапливает 41.9% (2004) – 45.3% (2006) из общего объема финансирования общественного здравоохранения (рис. 2.3).

б) Доля фондов обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения Свердловской области в 2005-2007 гг. (в%)

Рисунок 2.3 Доля фондов обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения Свердловской области в 2001-2007 гг. (а) (в%) и в 2005-1 полугодии 2007 г. (б)

Были определены два основных источника финансирования обязательного медицинского страхования: страховые взносы работодателей за работников; неработающее население должно было получать средства из бюджетов (федерального и регионального), которые в два раза превышали выплаты работодателей.

Страховые тарифы увязывались с учетом численности и состава населения, состояния здоровья граждан и других факторов, а их величина (при условии полного покрытия расходов на уровне субъектов Федерации) оценивалась в пределах 7-18% фонда оплаты труда.

На практике страховой тариф был установлен всего в 3,6% от заработной платы, что как минимум в 2,5–3,0 раза меньше необходимой суммы. Что касается выплаты страховых взносов безработному населению на постоянной основе и в приемлемых размерах, то эта задача не решена: законодательного решения ей нет, не сформированы экономические и организационные механизмы.

Это приводит к тому, что медицинское страхование вводится в усеченной и нестраховой форме, оно не дополняет государственную медицинскую помощь, а заменяет ее.

Основная причина нынешнего положения дел заключается в том, что общие расходы на функционирование здравоохранения (государственного и страхового) крайне низки и достигают примерно 2,8-3,0% ВВП, в то время как согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной организации труда (МОТ) их минимально допустимый уровень должен составлять не менее 5% ВВП.

Для России с ее территориальной спецификой расселения малонаселенных населенных пунктов и мест проживания этот минимальный порог финансирования должен быть значительно выше.

Развитые страны тратят в среднем около 6-8% ВВП на медицинские услуги для населения, что в абсолютном выражении на одного жителя составляет около 2,0-2,5 тысячи долларов в год, по сравнению со 100 долларами в России.

Более того, такой важный бюджетообразующий показатель, как расчетный норматив Минздрава РФ по оказанию медицинской помощи населению за счет бюджетных средств, составляет всего 1544 рубля в год на душу населения, то есть всего 50 долларов.

Поскольку местные бюджеты формируются за счет налоговых поступлений, система ОМС перераспределяет средства между поколениями. Статистика показывает, что в России из 127,1 млн человек (по состоянию на 01.06.2006 г. 86,7% населения охвачено обязательным медицинским страхованием) 55 млн (37,5%) трудоустроены и 72,1 млн (49,2%) безработны. Доля страховых выплат неработающим гражданам в финансовой системе обязательного медицинского страхования составляет 23,4%, а доля неработающих граждан в общей численности населения-57%.

Такая ситуация вызвана, в том числе, демографическим кризисом: старением населения, падением рождаемости и т. д. Отсюда и стремление увеличить финансовую нагрузку на работающее население. При введении системы обязательного медицинского страхования в 1992 году было определено, что для финансирования программы обязательного медицинского страхования ставка взноса должна составлять 8%, а для отдельных субъектов Российской Федерации было показано, что тариф должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда с учетом численности и состава населения, состояния здоровья граждан и других факторов. Установление значительно более низкого тарифа было связано с тем, что общая нагрузка по социальному страхованию не должна была, по оценкам экономистов, превышать 40% фонда оплаты труда.

При достаточно высокой страховой нагрузке (и особенно для работодателей) уровень большинства социальных выплат и, прежде всего, пенсий явно недостаточен и не привязан к объему депонированных страховых средств. То есть нет должной зависимости уровня выплачиваемых пособий от суммы взносов. Для дисциплинированных плательщиков страховых взносов со средней и высокой заработной платы размер коэффициентов замещения составляет всего 10-20%, что является крайне заниженной величиной.

Во многом это связано с тем, что налогообложение фонда оплаты труда в виде единого социального налога (ЕСН) финансирует как страховые, так и нестраховые платежи, что свидетельствует об отсутствии реального разделения системы социального страхования и системы социальной помощи.

Таблица 2.6. Существующая модель распределения страховых взносов по видам обязательного социального страхования (в % от фонда оплаты труда)

Для решения проблемы страховых выплат безработному населению с 2003 года применяется новая схема, предполагающая заключение соглашений между органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Пенсионным фондом России (далее - ПФР). В соответствии с договорами ПФР перечисляет дополнительные выплаты неработающим пенсионерам, получающим трудовые пенсии по старости, при условии уплаты органами исполнительной власти страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в размере не ниже выплат ПФР.

За счет дополнительных финансовых ресурсов этим категориям пенсионеров должна быть оказана адресная медицинская помощь. Если в 2003 году в бюджете ПФР на эти цели было предусмотрено 1,5 млрд рублей, то в 2004 году-уже 6,5 млрд рублей (на одного пенсионера - 580 рублей). Количество регионов, участвующих в эксперименте, увеличится с 18 до 50. Несмотря на положительную оценку его результатов в средствах массовой информации, этот эксперимент наглядно демонстрирует наличие свободных финансовых ресурсов в пенсионном страховании и их нецелевое использование, что не способствует достижению целей пенсионной реформы.

Однако коэффициенты пенсий и пособий (отношение пенсий к предыдущей заработной плате) составляют всего 10-20%, что не может быть справедливо признано при организации социального медицинского страхования.

Рисунок 2.4 Соотношение коэффициента замещения и заработной платы

Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения получают примерно от 50 до 60% своих средств в виде бюджетного финансирования на содержание учреждения, от 30 до 50% - от системы обязательного медицинского страхования в виде оплаты оказанной медицинской помощи и от 5 до 15% - в виде доходов от оказания населению платных медицинских услуг. В соответствии с федеральными директивами бюджетные и страховые фонды должны использоваться для покрытия различных статей расходов. Однако на практике отдельные статьи расходов медицинских учреждений зачастую покрываются одновременно из этих двух источников финансирования. Это создает интерес среди учреждений к управлению, требующему больших затрат, а не к более эффективному использованию ресурсов.

Хотя система ОМС имеет отлаженный механизм сбора взносов ОМС и оплаты медицинской помощи населению, хотя врачи приложили и продолжают прилагать большие усилия, показатели здоровья россиян оставляют желать лучшего. Почему? Потому что система здравоохранения может влиять на состояние здоровья населения только на 10-12%, а остальные 90% обусловлены другими факторами: социально-экономическими, биологическими, климатическими и другими. Но в самой системе медицинского страхования по-прежнему отсутствуют два важных звена: профилактика заболеваний и реабилитация после предыдущей болезни. Если проводится реабилитация после инсульта или инфаркта, то почему бы не реабилитировать людей, перенесших пневмонию или тяжелые эмоциональные потрясения.

В 2007 году в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования и медицинских организациях Свердловской области было зарегистрировано 775 заявлений, что на 251 или 24% меньше, чем в 2006 году. Из них в МФТИ поступило 512 заявлений (в 2006 году – 214, или 21%), в СМО-263, или 34% всех заявлений (в 2006 году – 812, или 79%).

Таблица 2.7. Динамика обращений в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области по вопросам обязательного медицинского страхования

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями предоставлено 325 консультаций по письменным и устным обращениям граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, что составляет 42% от общего количества обращений. 352 запроса, или 45,4% от общего числа запросов, были признаны обоснованными.

Рисунок 2.5 Динамика обращений в МФС в 2007 году

В ОМС также обращаются в случае нарушений в работе медицинских учреждений различного профиля (рис. 2.6).

Рисунок 2.6 Структура жалоб на нарушения в сфере здравоохранения в 2007 году (%)

Здравоохранение - довольно затратная сфера. Дешевле заниматься профилактикой, предупреждать заболевания, а также проводить реабилитацию, тем самым откладывая формирование хронических процессов или стойкой инвалидности.

Кроме того, органы здравоохранения практически подчинили себе все правовые рычаги управления медицинскими учреждениями – лицензирование и аккредитацию медицинских учреждений и предприятий по обслуживанию медицинской техники, аттестацию персонала, подготовку и переподготовку кадров.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования практически сливается с производителем медицинской помощи, тем самым теряя возможность защиты прав застрахованных лиц экономическими методами.

Переход к медицинскому страхованию потребует перераспределения финансовых потоков. Если сегодня на медицинскую профилактику расходуется всего 6-7% средств ОМС, на реабилитацию – 0%, а на лечение больных выделяется 94%(!) средств ОМС, то в медицинском страховании (по мировой практике) на лечение заболеваний нужно будет выделять только 50% средств, но профилактика потребует 30% финансовых ресурсов, а реабилитация- 20% средств.

Требует ли такой подход участия страховых компаний? При проведении профилактики заболеваний и реабилитации больных после перенесенных недугов можно обойтись и без страховых компаний. Когда речь идет о лечении пациентов, присутствие страховых компаний желательно, поскольку здесь они играют роль арбитра, защищающего права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Страховщик проводит экспертизу качества оказанной медицинской помощи, проверяет, был ли поставлен диагноз в достаточном объеме, и в случае нарушения прав граждан страховщик вправе наказать медицинское учреждение, допустившее сбой, в рублях.

Для перехода от медицинского страхования к медицинскому страхованию, помимо перераспределения финансовых потоков, необходимо, во-первых, принять решения на государственном уровне, а во-вторых, ввести дифференциацию страховых взносов.

Дифференциация страховых взносов означает, что чем ниже уровень заболеваемости в трудовом коллективе, тем меньший размер страховой премии уплачивается предприятием, а остальные средства от базового тарифа остаются в распоряжении работодателя и направляются на улучшение здоровья трудового коллектива), и в-третьих, экономическое стимулирование работодателей и застрахованных граждан. Всем известна аксиома: если каждому человеку выгодно вести здоровый образ жизни, то население в целом будет осуществлять индивидуальные профилактические мероприятия, чтобы меньше болеть. Таким образом, можно будет достичь одной из главных целей медицинского страхования – снижения заболеваемости и улучшения здоровья застрахованных.

2.2 Проблемы добровольного медицинского страхования в Свердловской области

На фоне снижения значимости и эффективности системы обязательного медицинского страхования добровольное медицинское страхование должно стремительно развиваться, но сегодня можно констатировать, что система добровольного медицинского страхования в сфере здравоохранения Российской Федерации в целом и в Уральском федеральном округе в частности, включая ее частную систему, функционирует неэффективно. Каковы основные проблемы добровольного медицинского страхования? Представляется, что в первую очередь следует рассмотреть три вопроса:

1) неразвитость рынка медицинских и страховых услуг как в России, так и в Уральском федеральном округе;

2) низкая мотивация граждан в сфере добровольного медицинского страхования;

3) отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования.

Таблица 2.8. Динамика сети здравоохранения в системе ДМС Уральского федерального округа

Неразвитость рынка медицинских и страховых услуг в Уральском регионе играет ключевую роль в недостаточной реализации финансового потенциала добровольного медицинского страхования. Действительно, мировой опыт показывает, что рынок страховых услуг в здравоохранении следует рассматривать как субрынок рынка медицинских услуг. Там, где нет развитого рынка медицинских услуг, трудно ожидать эффективной системы добровольного медицинского страхования.

Говоря объективно, Свердловская область может говорить только о формировании цивилизованного рынка медицинских услуг. В Уральском федеральном округе по состоянию на 01.05.06 г. в системе ДМС функционируют только 80 частных больниц и 9560 учреждений, в основном стоматологические клиники и кабинеты. Эти центры здоровья расположены в основном в крупных городах. Большинство сельскохозяйственных территорий области, расположенных в северных районах округа, следует считать аутсайдерами.

В последние годы наблюдается незначительная тенденция к снижению количества учреждений, работающих по программам ОМС в регионе, в основном за счет амбулаторно-поликлинической сети, входящей в состав больнично-поликлинических объединений. Сокращение количества амбулаторно - поликлинических учреждений связано с закрытием ряда поликлиник и ФАПОВ.

Отдельная проблема - это качество медицинской помощи при массовом наплыве клиентов ДМС. Качество медицинской помощи можно получить только при наличии высококвалифицированного медицинского персонала.

В учреждениях здравоохранения, оказывающих услуги по программам ДМС, соотношение врач: средний медицинский работник остается в среднем по Уральскому федеральному округу – 1:2,24 (РФ-1:2,4) при нормативе 1:3,5. В 2007 году поступило 494 врача, уехало 415 (положительное сальдо + 79 врачей). В 2007 году в частные больницы, участвующие в программах ДМС, поступило 50 молодых специалистов, в том числе 14 педиатров, 10 хирургов, 6 терапевтов и 6 акушеров-гинекологов.

Кроме того, более 3 тыс. врачей, участвующих в программах ОМС, получили лицензии на право заниматься частной медицинской практикой. Только в 2004 году такие лицензии получили 550 врачей, из них 27,6%-стоматологи, терапевты-16,7%, акушеры-гинекологи-12,4%, педиатры-7,6%, невропатологи-6% и др. В 2005-2007 годах частные стоматологические клиники оказывали услуги на сумму 213-350 тысяч рублей соответственно. Те медицинские учреждения, которые уже имеют опыт работы в системе ОМС, смогут оказывать качественные медицинские услуги для резко возросшего потока платных пациентов. На рис. 2.8 показана структура сети учреждений здравоохранения, оказывающих медицинские услуги по программам ОМС в разные периоды.

Медицинским учреждениям, ранее не работавшим в сфере оказания платных медицинских услуг, на первом этапе придется довольно непросто, что связано с отсутствием устоявшейся финансово-экономической службы, навыков организации учета, разделения потоков пациентов, с неработающими механизмами контроля, статистической обработки и элементарным отсутствием программного обеспечения, без которого невозможно четко работать в системе ДМС.

Только крупные страховые компании и медицинские учреждения готовы принять значительное количество новых клиентов VHI.

Реформа ОМС поможет создать конкуренцию между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями, улучшить систему финансирования здравоохранения. На сегодняшний день на различные виды платных услуг приходится около 13% от общего объема финансирования медицинских учреждений, в том числе 3-4% VHI (во многих западных странах VHI формирует 55-70% доходов клиник и больниц).

В то же время, что очень важно, особенно для системы добровольного медицинского страхования, медицинские услуги не всегда соответствуют высоким стандартам качества и сервисного обеспечения.

Программы добровольного медицинского страхования (ДМС) должны в соответствии с законом предоставлять гражданам дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программой обязательного медицинского страхования. Фактическая практика отличается от требований закона. Многие программы VHI предоставляют услуги, которые не дополняют программу MHI, но перечислены в этой программе.

Очевидно, что в частных клиниках, заинтересованных в поддержании высокого спроса пациентов на предоставляемые в них медицинские услуги, вопросы качества и сервиса услуг стоят наиболее остро. По данным Министерства здравоохранения Свердловской области, сегодня от 30% до 50% граждан Уральского федерального округа выражают готовность обратиться в частную клинику (к частному практикующему врачу) в случае проблем со здоровьем.

Но на самом деле количество посещений частных клиник, работающих по программам ДМС, значительно ниже. При этом преобладает система прямой оплаты пациентом медицинских услуг, оказываемых в частной клинике, а оплата через систему добровольного медицинского страхования не превышает 2%. В ходе одной из деловых встреч с представителями крупной зарубежной страховой компании, реализующей программы добровольного медицинского страхования во многих странах, выяснилось, что деятельность этой страховой компании на российском рынке в течение трех лет была убыточной.

Одним из путей реализации финансового потенциала добровольного медицинского страхования в частной медицине является заинтересованность субъектов частной системы здравоохранения в создании и развитии цивилизованного рынка медицинских услуг в Уральском федеральном округе, обеспечивающего надежные гарантии высокого качества и сервиса медицинских услуг. Статистические данные свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование и объема платных медицинских услуг, оказываемых населению (см. табл.2.9).

Таблица 2.9. Частные расходы на здравоохранение, млрд руб.

Страхование ДМС осуществляется как физическими лицами, так и их работодателями. Сегодня около 1,5% российских предприятий и организаций и 80% иностранных компаний, представительства которых работают на территории Российской Федерации, осуществляют выплаты по ДМС работников.

Но ДМС еще не стала основной формой частного финансирования здравоохранения. Платные медицинские услуги развивались более быстрыми темпами, чем ДМС.

По оценкам РОСНО, на долю российских компаний приходится 55% собранных страховых премий по ДМС, а на долю иностранных-35%.

Следует отметить, что в" классической " форме риска ДМС осуществляется только некоторыми российскими страховщиками при страховании отдельных физических и юридических лиц. В то же время ставки по этому виду страхования достаточно высоки. Это объясняется тем, что из-за незначительного распределения ДМС возникает большая убыточная сумма страховой суммы. Именно этот статистический показатель используется в качестве основы для расчета тарифов по добровольным видам страхования. В результате страховщики, которым необходимо иметь достаточные страховые резервы для покрытия своих обязательств по страхованию рисков, вынуждены продавать страховые услуги по высокой цене, что обеспечивает накопление необходимых резервов. Мало кто из российских страхователей и страховщиков может позволить себе работать в таких условиях. До сих пор основная часть программ ДМС состояла из вариантов предоставления "разовых" медицинских услуг-так называемых "монополий "или"схем страхования вкладов". В этих случаях роль страховщика сводится к организации оказания медицинской помощи пациенту в пределах суммы, несколько меньшей той, которую он заплатил.

При этом средства от граждан и их работодателей изначально поступают в страховую организацию, что позволяет медицинскому учреждению переложить ответственность за учет этих средств, формализовать договорные отношения с пациентами и т. д.

Учитывая, что пациент или его работодатель, приобретая монополию, оплачивает необходимые услуги непосредственно перед их получением, можно констатировать, что признаков страхового риска в этой схеме нет. При заключении договора сумма "страхового платежа" – цена услуги-известна заранее.

Главное преимущество системы ДМС также отсутствует – возможность планировать индивидуальные расходы на медицинское обслуживание (в классической схеме ДМС страховая премия выплачивается один раз, и при получении медицинской помощи застрахованное лицо больше не беспокоится об оплате лечения, даже если его стоимость во много раз превышает уплаченную премию). С теоретической точки зрения средства, полученные в медицинском учреждении при работе по монопольной схеме, не могут считаться средствами ДМС. Однако данная форма оказания услуг является основной в реальной деятельности медицинских страховых организаций, осуществляемой под наименованием добровольного медицинского страхования.

Отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования является характерной чертой многих стран, в том числе и России. Показательно, что количество медицинских страховых организаций (страховых компаний) само по себе не является решающим фактором эффективного функционирования системы добровольного медицинского страхования. В настоящее время в России работает много крупных отечественных страховщиков, и начинается освоение российского рынка авторитетными зарубежными страховыми компаниями. Итак, если рассмотреть взаимодействие страхователей (юридических и физических лиц), страховщиков и медицинских организаций друг с другом, то можно увидеть, что у них есть определенное противоречие интересов. При любых обстоятельствах страхователь заинтересован в приобретении наиболее надежного страхового покрытия с меньшими финансовыми потерями. Страховщик, с одной стороны, стремясь минимизировать вероятность наступления страхового случая, заинтересован в упрощении страхового продукта и предотвращении кумулятивного эффекта многих страховых рисков, с другой стороны, заинтересован в низких ценах на медицинские услуги при заключении договоров с медицинскими организациями. Последние, в свою очередь, заинтересованы в достойной оплате оказанных медицинских услуг. Этот комплекс отношений еще более усложняется, если каждая из сторон не обладает полной и достоверной информацией о предмете договорных отношений.

Страховщики называют новый Налоговый кодекс одной из главных проблем ДМС. Он, говорят эксперты, нанес серьезный удар по здоровью населения. Компания, которая хочет застраховать сотрудников, освобождается от некоторых налогов. Но если раньше эта цифра равнялась 1% годового оборота, то теперь она составляет 3% фонда оплаты труда.

Потребность в добровольном страховании варьируется в разных регионах России, и наибольший спрос на эту услугу, конечно же, наблюдается в Москве. Еще одним ограничением для развития добровольного медицинского страхования является ограниченность возможностей медицинской базы. Все медицинские центры в крупных городах уже загружены, и добровольное страхование может развиваться только параллельно с развитием поликлиник и больниц. Однако страховщики все больше беспокоятся о здоровье своих клиентов. Даже несмотря на то, что работодатели теперь могут взимать гораздо меньшую плату за страхование сотрудников.

По данным Союза страховщиков "Белый Соболь", 30 страховых компаний и филиалов в нашем регионе имеют лицензию на осуществление ДМС (здесь учитываются только те операторы рынка, которые предоставили информацию союзу страховщиков). Однако только 20 из них предоставляют определенные страховые услуги. Это в первую очередь компании, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и одновременно предлагающие своим клиентам оформить добровольное страхование (Астрамед-МС, Мединком, Крона, Пульс и т. д.). По действующему законодательству им не разрешается заниматься никакими другими видами страхования. Но, говорят страховщики, благодаря работе в системе обязательного медицинского страхования у них больше опыта и налаженных контактов в сфере здравоохранения.

Тем не менее большинство екатеринбургских страховых компаний развивают добровольное медицинское страхование как одно из направлений своей деятельности наряду с другими видами личного и имущественного страхования (Северная Казна, Гамма, ЕСК) или создают дочерние компании (Белая башня-Здоровье, Кольцо Урала-Медицина). Таким образом, страховщики диверсифицируют риски и повышают платежеспособность и стабильность компании.

Отдельную группу составляют филиалы столичных компаний, которые следовали за своими клиентами на рынок Свердловской области. Некоторые из них занимаются обслуживанием застрахованных москвичей в Екатеринбурге (Ресо-Гарантия) и пока планируют работать только по договорам ДМС с местными предприятиями. Другие ("РОСНО", "Спасские ворота", "Ингосстрах") сразу же были развернуты на территории Урала, там ведется большая деятельность по привлечению новых клиентов. На москвичей во многом повлияло название, например, страховой компании "РОСНО": стоит ли говорить, что "РОСНО" – это хорошо раскрученный бренд. Только по договорам технического обслуживания в Свердловской области нашими клиентами являются 1500 человек. Московские компании страхуют сотрудников своих филиалов в РОСНО, ведется работа и с местными организациями. За три года работы РОСНО заключило контракты с такими крупными предприятиями, как Первоуральский Новотрубный завод, Облавтодор, Электрохимприбор, Уралтелеком.

В Челябинской области, Ханты-Мансийском автономном округе и Ямало-Ненецком автономном округе лидирует Росно. В Свердловской области рынок страхования ДМС разделен на несколько компаний. Наибольший сегмент рынка приходится на РОСНО-17%, Страховую компанию "Белая башня-Здоровье" – 14%, Страховую компанию "МЕДИНКОМ" – 14%, Страховую компанию "Северная Казна" – 14%, Страховую компанию "Кольцо-Урал-Медицина" – 12% (табл. 2.10).

Таблица 2.10. Финансово - экономические показатели страховых компаний на рынке ДМС Уральского федерального округа

На долю "Наста" и "Уралроса" приходится по 5% рынка, а на долю других компаний-5,4% рынка страхования ДМС в Свердловской области.

Рисунок 2.9 Структура услуг ДМС для физических и юридических лиц в Свердловской области

Страховые компании оказывают услуги как физическим, так и юридическим лицам. Однако в целом доля физических лиц на рынке ДМС крайне мала.

Страховщики борются за контракты с крупными предприятиями, а основными клиентами страховых компаний ДМС являются крупные и средние юридические лица со штатом сотрудников от 50 человек и более. Дело в том, что с введением главы 25 НК РФ предприятиям было разрешено включать суммы, выплачиваемые по договорам медицинского страхования, в расходы на оплату труда, если они не превышают 3% фонда оплаты труда. Когда работников мало, сумма незначительна, и страхование становится убыточным.

Получается, что для оценки емкости рынка ДМС Сегодня в Уральском федеральном округе можно взять 3% от общего фонда заработной платы всех предприятий и вычесть суммы, отнесенные к малым организациям. Конечно, метод не совсем корректен, но он показывает, что есть значительный потенциал для развития страхования. Пока лишь небольшая часть компаний охвачена добровольным медицинским страхованием (рис. 2.10).

Более того, ДМС позволяет оказывать медицинскую помощь не только самим сотрудникам, но и членам их семей. Бывают даже случаи, когда корпоративный договор заключается на сумму, превышающую 3% от ФОТ, а недостающая часть прибыли организации выплачивается дополнительно.

Страховые компании работают с юридическими лицами по так называемым депозитным договорам. Компания просто выплачивает страховщику определенную сумму, в пределах которой предоставляются услуги по лечению застрахованных сотрудников. Неиспользованный остаток суммы возвращается страхователю или переносится на следующий срок, а в случае перерасхода средства выплачиваются дополнительно. Однако некоторые страховые компании также начали работать с клиентами (юридическими лицами) по рискованным схемам. Такие контракты иногда называют сервисными контрактами. Премия здесь уже меньше страховой суммы, хотя ставки высокие-гораздо выше, чем, например, при классическом страховании рисков для физических лиц. В общем, сегодня трудно найти предприятие, где страхование рисков было бы прибыльным.

Рисунок 2.11 Динамика депозитных и сервисных договоров

Руководители частных предприятий также начинают понимать, что дешевле заботиться о здоровье сотрудников, чем обучать и обучать новых, а забота о коллективе-лучший способ сохранить хороший персонал Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС устанавливаются соглашением между страховой организацией и медицинским учреждением или лицом, оказывающим эти услуги. Программы, предлагаемые страховщиками, в основном идентичны: программа амбулаторного обслуживания, программа стационарного обслуживания, программа экстренного вызова скорой помощи, программа семейного врача, программа ведения беременности и родов, а также различные комбинации этих вариантов.

Рисунок 2.12 Динамика средних тарифов страховых компаний в 2003-2007 гг.

Основной причиной различий в тарифах являются ограничения, установленные компаниями на определенные виды лечения и обследований, то есть в одном и том же медицинском учреждении пациентам с одними и теми же заболеваниями может предоставляться разный набор медицинских услуг в зависимости от условий страхования. Также разница в тарифах зависит от количества застрахованных лиц, специальных договоров страховщиков и медицинских учреждений.

Таким образом, на основе изучения проблем и современного состояния рынка добровольного медицинского страхования в Уральском федеральном округе можно сделать следующие выводы::

Основными проблемами и трудностями в создании добровольного медицинского страхования в Уральском федеральном округе являются::

1) неразвитость рынка медицинских и страховых услуг;

2) низкая мотивация граждан в сфере добровольного медицинского страхования;

3) отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования.

В Уральском федеральном округе услуги по добровольному медицинскому страхованию предоставляются теми же страховыми организациями, которые оказывают услуги по обязательному медицинскому страхованию.

30 страховых компаний имеют лицензию VHI, и только 20 из них предоставляют услуги VHI

Большинство страховых компаний развивают добровольное медицинское страхование как одно из направлений деятельности наряду с другими видами личного и имущественного страхования.

Добровольное медицинское страхование в Уральском регионе осуществляется екатеринбургскими страховыми компаниями и их филиалами, региональными страховыми компаниями и их филиалами и филиалами московских компаний.

Страховые компании оказывают услуги как физическим, так и юридическим лицам. Однако в целом доля физических лиц на рынке ДМС крайне мала – менее 5%.

Основными клиентами страховых компаний ДМС являются крупные и средние юридические лица со штатом сотрудников от 50 человек и более, что обусловлено налоговыми льготами при расчете ФНС.

Только небольшая часть компаний охвачена добровольным медицинским страхованием, большинство из них в торговле и строительстве, и меньше всего в образовании и финансах.

Страховые компании работают с юридическими лицами по договорам вклада и обслуживания. Увеличивается доля депозитных договоров, которые более выгодны для предприятий.

Программы, предлагаемые страховщиками, в основном идентичны: программа амбулаторного обслуживания, программа стационарного обслуживания, программа экстренного вызова скорой помощи, программа семейного врача, программа ведения беременности и родов, а также различные комбинации этих вариантов.

Разные компании имеют разные тарифы и зависят от предлагаемых программ VHI.

2.3 Перспективы развития социальных функций медицинского страхования в Российской Федерации и Свердловской области

Формирующиеся рыночные отношения, основанные на различных формах собственности, изменили здравоохранение как социальный институт, сохранивший прежние принципы финансирования сети учреждений при одновременном снижении относительных показателей их доступности финансовыми ресурсами. В то же время государственные и муниципальные учреждения здравоохранения вынуждены закупать материально-техническую базу по рыночным ценам. Наблюдался дисбаланс доходов и расходов учреждений.

До сих пор развитие здравоохранения в нашей стране не стало зависимым от потребностей граждан как потребителей медицинской помощи. Человек не стал центральной фигурой в формировании правоотношений по получению медицинской помощи, потребности человека, государства, направленные на обеспечение необходимого уровня здоровья, не стали основой для формирования организационно - экономической модели здравоохранения.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод о наличии диспропорций между видами и уровнями медицинской помощи – приоритет отдается дорогостоящим стационарным методам лечения. Из-за отсутствия финансовых стимулов для эффективного управления качество оказываемой медицинской помощи страдает при возрастающих затратах. Федеральный центр недостаточно выполняет свои регулирующие функции по выравниванию условий оказания медицинской помощи:

-страховые принципы финансирования здравоохранения не были должным образом реализованы. Системы обязательного страхования рисков, связанных со здоровьем граждан, страхования на случай болезни, от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, на случай временной нетрудоспособности по болезни и др.;

-обязательное медицинское страхование не внедрило страховых механизмов, способствующих конкуренции, не включило в оборот здравоохранения необходимый объем финансовых ресурсов и не стало механизмом их эффективного расходования;;

-медицинские работники относятся к одной из самых низкооплачиваемых категорий. Система и уровень оплаты труда не мотивируют их работать эффективно и результативно;

–происходит рост стоимости новых медицинских технологий и увеличение затрат на здравоохранение, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов.;

–наблюдается рост импортной зависимости от лекарственных средств и медицинского оборудования;

-отсутствие системообразующих законов, регулирующих сферу здравоохранения, не позволило сформировать единство этого социального института, а переход к частноправовому регулированию этих отношений привел к ослаблению регулирующей функции государства, а рыночные отношения между субъектами системы здравоохранения не сформировались;

–существующее многоканальное финансирование и различный правовой режим расходования финансовых ресурсов бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг является одной из причин их неэффективного расходования.;

–происходит потеря системности и управляемости отрасли при сохранении органов управления всех уровней;

–отсутствует ясность в разграничении полномочий Российской Федерации, ее субъектов и органов местного самоуправления. Процесс делегирования полномочий в сфере здравоохранения осуществлялся по двум направлениям: по вертикали путем разделения компетенции-государственное и муниципальное здравоохранение, которое можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан, а также частное, и по горизонтали путем разделения функций – государственных и ведомственных. При этом нет четких границ между подсистемами, а содержание их деятельности и критерии оценки результатов недостаточно конкретны;

-противоречивый статус медицинских учреждений. Конституция предусматривает, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают гражданам бесплатную медицинскую помощь, а нормы Гражданского кодекса Российской Федерации определяют, что учреждение-это организация, созданная собственником для выполнения управленческих, социально-культурных или иных некоммерческих функций и полностью или частично им финансируемая.

В случае недостаточности средств субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения несет собственник имущества. В реальной жизни учреждение вынуждено самостоятельно зарабатывать недостающие средства для поддержки своей деятельности путем предоставления платных услуг. В результате в здравоохранении одновременно в одном ряду реализуются как государственные, так и рыночные отношения на основе государственной и муниципальной собственности.

Для развития социально-экономических показателей здравоохранения с 2006 по 2009 год расходы на здравоохранение постепенно увеличиваются до 6% ВВП. Прежде всего, федеральный бюджет стал источником недофинансирования покрытия по следующим причинам: меры по увеличению собираемости взносов в систему обязательного медицинского страхования безработного населения в субъектах Российской Федерации, скорее всего, не приведут к существенному увеличению объема средств в системе обязательного медицинского страхования, поскольку даже до реформы жилищно-коммунального хозяйства и монетизации льгот эти взносы не могли быть собраны субъектами Российской Федерации в полном объеме.;

-с 2005 года. ставка единого социального налога была снижена до 26% при снижении взносов в систему обязательного медицинского страхования с 3,6% до 2,8%, что привело к снижению финансирования здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования еще на 35 млрд рублей в год.;

-оптимизация управления отраслью обеспечивает экономию затрат на 10%, но реальная экономия в условиях недофинансирования также не достигает этого уровня;

–переложить часть финансирования здравоохранения за счет увеличения объема платных медицинских услуг можно только на 15-20% населения, имеющего доходы не менее 500 долларов на члена семьи.

Таким образом, федеральный бюджет остается единственно возможным источником покрытия недофинансирования здравоохранения в условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ и населения. В 2006 году расходы федерального бюджета на здравоохранение составили 127 миллиардов рублей вместо 430 миллиардов. Если бы эта цифра (430 млрд руб.) была реализована в реальности, то зарплату в здравоохранении можно было бы приблизить к уровню зарплат в промышленности, но этого не произошло.

Необходимо повысить эффективность управления отраслью на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном). Примером может служить программа льготного лекарственного обеспечения, идея которой заслуживает самой высокой оценки.

Управление на всех уровнях государственной власти должно строиться на принципах современного проектного менеджмента.

Целевая направленность всех мер по преодолению кризиса к 2010 году. отрицательная динамика состояния здоровья населения России и достижение к 2015 году показателей здоровья, сопоставимых с уровнем восточноевропейских стран. Для этого необходимо разработать годовые графики достижения этих целей (рис. 2. 13,2. 14). Научная обоснованность принимаемых решений [в странах ЕС для этих целей специально создаются специальные комитеты (Здравоохранение) при министерствах здравоохранения или государственном аппарате

Рис. 2.13 Смертность населения Российской Федерации; темп снижения этого показателя составляет примерно 3% в год

Ежемесячный мониторинг основан на количественных показателях (индикаторах), поскольку все программные мероприятия должны оцениваться не только по объемным показателям, но и по качественным. Например, проект здравоохранения увеличил число пациентов, имеющих доступ к высокотехнологичной медицинской помощи, с 60 000 в 2004 году до 128 000 в 2006 году и 170 000 в 2007 году. В то же время неясно, достаточно ли такого увеличения для значительного снижения смертности трудоспособного населения, например, от сердечно-сосудистых заболеваний.

Мотивация не для отдельных категорий врачей, а для всех медицинских работников к достижению качественного результата.

Публичность полученных результатов, управление взаимодействием между другими министерствами и ведомствами и всем населением.

Необходимо скорректировать ряд позиций по проекту "Здоровье", прежде всего, дополнить перечень медицинских работников, которым будет выплачиваться более высокая заработная плата, включив в него всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а именно врачей скорой медицинской помощи, акушеров-гинекологов, узких специалистов, а также медицинский персонал фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и др. (Для справки: повышение зарплаты всем врачам на 10 тысяч рублей. это обойдется бюджету в 90 млрд рублей, включая единый социальный налог, который составит 0,37% ВВП). Повышение зарплаты среднего медицинского персонала на 5 тысяч рублей обойдется бюджету еще в 113 миллиардов рублей, включая Единый социальный налог. Кроме того, необходимо выстроить управление оздоровительной программой в соответствии с современными принципами проектного менеджмента.

Преодоление негативной динамики состояния здоровья населения России и достижение показателей здоровья, соответствующих развитому государству, является общегосударственной задачей.

За последние несколько лет неоднократно выдвигались предложения по реформированию системы обязательного медицинского страхования. Их можно свести к трем основным вариантам::

1) интеграция обязательного медицинского страхования и страхования на случай болезни, беременности и смерти и переход к медицинскому и социальному страхованию;

2) переход на условно обязательное медицинское страхование экономически активного населения;

3) переход на условно обязательное медицинское страхование безработного населения.

Это позволит к 2015 году спасти 4 миллиона жизней наших сограждан.

Страховые взносы субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование безработного населения устанавливаются в размере не менее суммы, обеспечивающей сбалансированность объема средств из всех источников, предназначенных для финансирования основной программы обязательного медицинского страхования, и ее стоимости. Стоимость базовой программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации должна определяться после утверждения тарифов на оплату медицинских услуг, которые должны быть не ниже значений, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, ответственным за управление здравоохранением, что должно поднять планку ресурсных потребностей на оказание медицинской помощи и на этой основе преодолеть стремление регионов искусственно занижать размер взносов на обязательное медицинское страхование для безработного населения.

За счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, включая субсидии и субвенции из федерального бюджета, должны быть уравнены условия финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации. За счет субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования финансовые ресурсы обязательного медицинского страхования будут переданы регионам, которые по объективным социально-экономическим причинам не могут привлечь достаточные средства для покрытия расходов базовой программы обязательного медицинского страхования. Размер субсидий рассчитывается с учетом уровней бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации и устанавливается в составе расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Медицинские страховые компании должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованного. Для этого необходимо существенно изменить правила участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования.

Участие медицинских страховых организаций в системе обязательного медицинского страхования необходимо как средство создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой путем конкуренции медицинских страховых организаций друг с другом за застрахованных.

Необходимо ввести систему разделения финансовых рисков между территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховщиками: последние возьмут на себя часть рисков, связанных с отклонениями фактических затрат на оказание медицинской помощи застрахованным от запланированных. Крайне важно обеспечить реальные возможности участия страховщиков в планировании и реализации организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности оказания медицинской помощи населению (участие в разработке программ обязательного медицинского страхования, программ структурных преобразований и др.).

Изменение правил участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования призвано обеспечить их заинтересованность не только в мониторинге качества и клинико-экономической целесообразности оказываемой застрахованным медицинской помощи, но и в планировании и согласовании с медицинскими организациями наиболее рациональных форм медицинской помощи и влиянии на процессы структурных изменений в здравоохранении.

Для того чтобы договорные отношения между страховщиками и медицинскими организациями стали реальным фактором стимулирования структурных изменений, необходимо обеспечить включение в тариф на медицинские услуги всех видов затрат, связанных с их оказанием, включая нормативные затраты на коммунальные услуги и амортизацию оборудования.

Экономическая заинтересованность в оптимизации затрат на оказание медицинской помощи, обусловленная системой распределения рисков между территориальным фондом ОМС и страховщиками, должна быть дополнена мерами, обеспечивающими реальную возможность участия страховщиков в организации и планировании медицинской помощи застрахованным.

Вывод

Согласно официальным документам, медицинское страхование в Российской Федерации является формой социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Целью медицинского страхования является обеспечение гражданам Российской Федерации при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Существует различие между обязательным и добровольным медицинским страхованием.

Возникновение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII-начале XIX веков, когда появились первые капиталистические предприятия, первые фонды взаимопомощи.

Основными отличиями обязательного медицинского страхования (ОМС) от государственной системы здравоохранения являются::

- правовое регулирование (государственное здравоохранение регулируется административным правом, а обязательное медицинское страхование-гражданским);;

- финансирование (в государственной службе здравоохранения финансировалось медицинское учреждение, а в случае обязательного медицинского страхования оказывалась медицинская помощь гражданину).

Обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим законодательством позволяет исправить недостатки бюджетного финансирования, а именно::

- ликвидировать остаточное финансирование отрасли (поскольку взносы на обязательное медицинское страхование включаются в себестоимость продукции и услуг на стадии их производства);;

- ввести адекватное финансирование услуг, включенных в программу обязательного медицинского страхования;;

- изменить принципы финансирования здравоохранения и применять новые методы оплаты труда, стимулирующие медицинских работников проявлять экономическую заинтересованность в предоставлении качественной медицинской помощи и бережно относиться к ресурсам здравоохранения;;

- ликвидировать кризис управления здравоохранением путем постепенного изменения функций управления здравоохранением и внедрения экономических методов в процесс формирования договорных отношений;;

- создать систему учреждений здравоохранения, отвечающую современным требованиям, обеспечивающую высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность их деятельности.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования является наиболее адекватной формой социально-экономических отношений в здравоохранении в условиях рыночных механизмов. Несмотря на то, что медицинская помощь различных видов необходима каждому, характер социального риска, которому подвергаются эти категории населения, существенно различается. Если объектом социального страхования является социальный риск как ожидаемое событие, влекущее за собой изменение материального и (или) социального статуса застрахованного лица, то объектом обязательного медицинского страхования, как следует из статьи 7 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования", является необходимость получения медицинской помощи.

С моей точки зрения, именно во многом благодаря созданию системы обязательного медицинского страхования (ОМС), ставшей дополнительным источником финансирования медицинских учреждений, до сих пор реализуется статья 41 Конституции, гарантирующая бесплатную медицинскую помощь населению. Закон" О медицинском страховании граждан в Российской Федерации " определяет механизм финансирования медицинских учреждений в условиях формирующейся рыночной экономики. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования перечисляют средства страховым медицинским организациям, которые оплачивают фактически оказанные медицинские услуги на основании выставленных медицинскими учреждениями счетов-фактур. Но при одном непременном условии – страховщики обязаны следить за объемом и качеством медицинской помощи. Если в случае плановой экономики финансирование рассчитывалось на количество коек и объем выделяемых средств не зависел от количества и качества медицинской помощи, то в системе обязательного медицинского страхования поликлиники и больницы получают свои средства непосредственно в зависимости от количества и качества медицинских услуг.Конечно, чем больше работы будет сделано при сохранении качества, тем больше средств будет перечислено страховой организацией.

Спектр услуг, предлагаемых в сфере ДМС, достаточно широк: от оплаты медицинских услуг в простых больницах до обслуживания VIP-клиентов в элитных медицинских учреждениях. Более того, стоимость полиса добровольного медицинского страхования еще не является гарантией качественного медицинского обслуживания.

Среди добровольных видов страхования малый и средний бизнес больше всего интересуется имущественным страхованием и корпоративными программами ДМС.

На основе изучения проблем и современного состояния рынка добровольного медицинского страхования в Уральском федеральном округе можно сделать следующие выводы.

Основными проблемами и трудностями создания добровольного медицинского страхования в Уральском федеральном округе являются::

1) неразвитость рынка медицинских и страховых услуг;

2) низкая мотивация граждан в сфере добровольного медицинского страхования;

3) отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования.

В Уральском федеральном округе услуги по добровольному медицинскому страхованию предоставляются теми же страховыми организациями, которые оказывают услуги по обязательному медицинскому страхованию.

30 страховых компаний имеют лицензию на осуществление ДМС, и только 20 из них предоставляют услуги ДМС.

Большинство страховых компаний развивают добровольное медицинское страхование как одно из направлений деятельности наряду с другими видами личного и имущественного страхования.

Добровольное медицинское страхование в Уральском регионе осуществляется екатеринбургскими страховыми компаниями и их филиалами, региональными страховыми компаниями и их филиалами и филиалами московских компаний.

Страховые компании оказывают услуги как физическим, так и юридическим лицам. Однако в целом доля физических лиц на рынке ДМС крайне мала – менее 5%.

Основными клиентами страховых компаний по ДМС являются крупные и средние юридические лица со штатом сотрудников от 50 человек и более, что обусловлено налоговыми льготами при расчете ФНС.

Только небольшая часть компаний охвачена добровольным медицинским страхованием, большинство из них-в торговле и строительстве, и меньше всего-в образовании и финансах.

Страховые компании работают с юридическими лицами по депозитным и сервисным договорам. Увеличивается доля депозитных договоров, более выгодных для предприятий.

Программы, предлагаемые страховщиками, в основном идентичны: программа амбулаторного обслуживания, программа стационарного обслуживания, программа экстренного вызова скорой помощи, программа семейного врача, программа ведения беременности и родов, а также различные комбинации этих вариантов.

Разные компании имеют разные тарифы и зависят от предлагаемых программ ДМС.

Для повышения эффективности добровольного медицинского страхования имеются следующие предложения.

Для повышения интереса населения к услугам добровольного страхования необходимо создать многоуровневую систему медицинского страхования.

Программы ДМС действуют как программы третьего и более высокого уровня. К ним могут относиться услуги, включенные в программу обязательного медицинского страхования второго уровня, доплаты за такие услуги, а также услуги, превышающие программу обязательного медицинского страхования.

Отсутствие законодательной базы, регулирующей оплату дополнительных медицинских услуг, приводит сегодня к увеличению потока "теневых" средств, поступающих в конвертах. Мы также видим прямое мошенничество как медицинских учреждений, так и связанных с ними страховщиков, которые стремятся получить деньги дважды за одну оказанную клиенту услугу – от государства по программе обязательного медицинского страхования и от взносов предприятий или физических лиц по программе ОМС.

Рациональное расходование средств в системе здравоохранения возможно только при взаимодействии систем ОМС и ДМС. Добровольное страхование не должно заменять услуги, предусмотренные в обязательном страховании, а дополнять их. В сложившейся экономической ситуации программы ДМС должны разрабатываться с учетом условий базовой программы ОМС.

Необходимо четко определить минимальный объем бесплатной медицинской помощи для граждан, который был бы финансово обеспечен государственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия или индивидуальных клиентов должны быть приобретены дополнительно "за свой счет". Только так можно реально повысить качество медицинской помощи работающему населению.

Источником проблем системы ОМС страховщики считают неплатежи неработающих граждан-детей, инвалидов, пенсионеров. Для этой категории граждан, согласно закону, взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти регионов и муниципальных образований.

Чтобы сделать систему обязательного медицинского страхования эффективной, необходимо предпринять следующие шаги. Ввести единую систему по всей России с четко определенным перечнем предоставляемых услуг, едиными стандартами оказания медицинской помощи и подушевыми нормативами. Организовать конкурентную бизнес-среду для страховых компаний, принять меры к тому, чтобы они имели возможность формировать страховые резервы и доступ непосредственно к плательщикам страховых взносов. Перевести в ОМС все операции, которые в настоящее время финансируются через комитеты здравоохранения и фонды социального страхования: профилактика заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплата услуг специализированных медицинских центров. Позвольте клиенту самому выбрать страховую компанию, базовое медицинское учреждение или врача. Разрешить предприятиям создавать качественную медицинскую защиту своих работников путем объединения взносов на обязательное медицинское страхование и ДМС. Все эти меры должны быть отражены в новой редакции закона о медицинском страховании, и его скорейшая разработка и принятие являются одними из главных приоритетов государства.

Список источников и ссылок: