Сестринский уход при заболеваниях кожи. Роль медицинской сестры в профилактике и лечении кожных заболеваний.ниях кожи. Роль медицинской сестры в профилактике и лечении кожных заболеваний.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время среди кожных заболеваний довольно часто регистрируются педикулез и чесотка. Они встречаются в любом возрасте, во всех странах мира, в любой этнической или социально-экономической группе. Во многих странах заболевания не подлежат регистрации, и именно поэтому нет реальной возможности говорить об истинной распространенности подобных заболеваний на земном шаре. В Российской Федерации, по данным отчетных государственных статистических форм заболеваемость педикулезом и чесоткой, в течение последних лет сохраняется на стабильно высоком уровне, однако при этом официальная статистика не отражает истинный уровень заболеваемости.

Причинами сохранения стабильно высокого уровня заболеваемости являются несоблюдение надлежащих санитарно-гигиенических правил, низкий уровень жизни, активная миграция населения, деловые и коммерческие поездки за рубеж и в различные регионы страны, широкое развитие международного туризма. Значительную роль в поддержании высокого уровня заболеваемости играет низкий уровень знаний о клинических проявлениях заболеваний, прежде всего атипичных форм, как среди врачей различных специальностей, в том числе дерматовенерологов, так и средних медицинских работников, а так же недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях.

Учитывая широкое распространение дерматозоонозов в обществе, данная работа имеет большое практическое значение. Дерматозоонозы являются глобальной и серьезной проблемой. Во всем мире, люди всех возрастов страдают данными заболеваниями кожи, которые при недостаточно эффективном лечении могут значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. [11]

Дерматозоонозы наносят значительный ущерб, который непосредственно связан с затратами на процесс лечения и с потерей трудоспособности, которое играет не маловажную роль в семейной жизни больных.

Проявления данной патологии на коже часто являются симптомами опасного, как для здоровья самого пациента, так и его окружения, заболевания. Медицинские работники всех специальностей должны хорошо знать и уметь своевременно обнаружить симптомы поражений кожи, провести противоэпидемические мероприятия и курацию больных дерматозоонозами, так же должны оказать правильный уход, лечение и помощь больным с данной патологией. [3]

Медицинская сестра принимает активное участие в обучающей деятельности, касающейся правильного ухода за кожей и предупреждения ее поражений (контакта с аллергенами).

Цель дипломной работы: выявить роль медсестры в уходе, профилактике и лечении взрослых пациентов с кожными заболеваниями.

Объект исследования: кожные заболевания у взрослых.

Предмет исследования: участие медицинской сестры в уходе, профилактике и лечении взрослых пациентов с кожными заболеваниями.

Для решения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить этиологию и патогенез кожных заболеваний.

2. Изучить особенности диагностики и лечения кожных заболеваний.

3. Рассмотреть роль медсестры в лечении и профилактике кожных заболеваний.

4. Провести анкетирование

В данной работе были использованы несколько методов исследования:

· Теоретический (изучалась имеющаяся литература по теме исследования);

· Практический (беседа, анкетирование);

· Статистический.

Глава 1. Роль медсестры в профилактике и лечении кожных заболеваний

В современных социально-экономических условиях около 4,3 млн. человек в России трудятся на рабочих местах, не соответствующих санитарно-гигиеническим нормативам. Удельный вес предприятий с неудовлетворительными условиями труда достигает 40%. При этом, в последние годы в Российской Федерации не отмечается тенденции к улучшению условий и охраны труда.

Проблема патологии кожи обусловленна различными факторами производственной среды и трудового процесса, проявлением неблагоприятных воздействий промышленно-экологической среды на организм человека, ухудшением состояния здоровья работающих [60]. В настоящий момент в России третье место по первичной обращаемости занимают болезни кожи и подкожной клетчатки (6,2% в 2010 г.), которые переместились с 4 места в 1990 г. (5,3%), потеснив болезни нервной системы и органов чувств. Остальные заболевания основных классов относительно менее значимы по первичной обращаемости, чем болезни органов дыхания, но по многим из них наблюдается заметное увеличение заболеваемости.

Впервые выявленная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки за период с 1990-2018 гг. выросла почти в 1,4 раза (с 35,0 в 1990 г. до 48,2 в 2018 г. заболевших на 1000 человек постоянного населения) [12]. Актуальное значение в общей структуре кожной патологии занимают дерматиты, составляя около 22,0%.

Кожа – один из важнейших органов, участвующих в поддержании гомеостаза человека. Являясь уникальным полифункциональным мембранным образованием, она через сенсорные и защитные механизмы осуществляет контакт человека с внешним миром, отражает качество функционирования внутренних органов, эндокринной и нервной систем. Кожу сравнивают с зеркалом, в котором отражается деятельность организма в целом.

Многие кожные болезни возникают в результате взаимодействия внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. В ряде случаев кожные проявления вызывают сразу несколько факторов, причем один из них является предрасполагающим, а другой – непосредственно вызывающим патологические изменения.

К экзогенным этиологическим факторам относят химические, физические, инфекционные агенты, а также воздействие на кожу биологических факторов (некоторые растения, животные-паразиты, мигрирующие личинки и др.). Наиболее разнообразны эндогенные этиологические факторы в возникновении дерматозов. К ним относят заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой систем, нарушения обмена веществ, гемопоэза, генетические дефекты и др. Заболевания внутренних органов, эндокринной и нервной систем приводят к возникновению интоксикации и обменным сдвигам, изменению висцерокутанных, висцеровегетокортикокутанных связей, что способствует формированию аллергического состояния, играющего важную роль в патогенезе ряда дерматозов.

Существует множество причин, которые могут приводить к развитию различных заболеваний кожи. В ряде случаев кожные поражения вызывают так называемые безусловные (облигатные) раздражители, которые в 100 % приводят к определенной реакции со стороны кожных покровов и являются местной ответной реакцией организма на повреждающее действие раздражителя. Такое действие оказывают концентрированные растворы кислот и щелочей, вызывающие химические ожоги, большие дозы лучистой энергии (рентгеновские лучи, ультрафиолетовое излучение), термические факторы (ожоги, отморожения) и др.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев то или иное кожное поражение возникает при сочетании нескольких причин. Так, например, стафилодермии развиваются при наличии вирулентных штаммов стафилококков, нарушении защитных свойств кожи (изменение водно-липидной мантии кожи, микротравмы) на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма при гиповитаминозах, диабете, заболеваниях внутренних органов и т.д.

Становится понятным, что деление этиологических факторов при дерматозах на экзогенные и эндогенные в ряде случаев следует признать в достаточной степени условным.

В последние годы в дерматологии возникла проблема, связанная с неблагоприятным действием экологической среды на организм человека и среду его обитания. Изменение экологической обстановки провоцирует появление классических и атипичных дерматозов, как правило, токсикоаллергического характера, что затрудняет диагностику, лечение и профилактику этих заболеваний. Врачу дерматологу в своей практической деятельности необходимо учитывать возможное действие этих антропогенных факторов (химические производства, радиационная обстановка и др.).

Рассмотрим подробнее экзогенные этиологические факторы кожных болезней.

1. Среди физических экзогенных этиологических факторов различают механические, термические и связанные с действием лучистой энергии. Длительное давление, трение, ушибы и другие механические воздействия могут вызвать воспалительный процесс различной интенсивности, образовании пузырей, геморрагий, омозолелостей. В результате воздействия термических факторов (высокие и низкие температуры) могут развиться ознобления, отморожения, ожоги и т.п. Ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, ионизирующая радиация могут при воздействии на кожу приводить к дерматитам различной степени тяжести вплоть до ее некротических изменений.

2. Химические экзогенные факторы, способные вызвать те или иные изменения кожи (эритема, пузырьки, гнойнички, трещины и др.), весьма многообразны. Они встречаются на производствах (профессиональные химические раздражители), в быту (например, моющие средства), при назначении наружных дерматологических лекарственных средств.

В патогенезе развития дерматозов, вызванных этими агентами, важная роль принадлежит степени сенсибилизации организма, его аллергическому состоянию, что вносит определенные трудности в объяснение механизмов развития дерматоза у конкретного пациента.

3. Инфекционные бактериальные агенты и, в частности, патогенные микроорганизмы служат причиной развития гнойничковых заболеваний, туберкулеза кожи, лепры; простейшие – лейшманиоза и др.; вирусы являются возбудителями простого и опоясывающего герпесов, бородавок, остроконечных кондилом, контагиозного моллюска.

4. Патогенные грибы (низшие растительные паразиты) вызывают трихофитию, микроспорию, фавус и другие дерматомикозы.

5. Некоторые паразиты (чесоточный клещ, личинки овода) проникают в кожу и проходят в ней цикл развития, или своими укусами (блохи, вши, клопы, комары, другие насекомые) вызывают возникновение папулезно-волдырных и гнойничковых элементов, зуд, расчесы.

Эндогенные этиологические факторы связывают с влиянием на кожу патологически функционирующих внутренних и эндокринных органов, нарушениями со стороны центральной и периферической нервной системы. Это влияние может носить характер рефлекторного процесса, осуществляться гуморальным или нейрогуморальным путем, распространяться «по продолжению» (per continuitatem), что отмечается при язвенном туберкулезе кожи и туберкулезном поражении лимфатических узлов или носить характер метастазирования злокачественных опухолей в кожу.

Ряд кожных заболеваний (экзема, нейродермит, красный плоский лишай и др.) возникают под влиянием острых или хронических стрессовых ситуаций, т.е. в результате дисфункции центральной нервной системы. Функциональные изменения и срывы нервной системы в ряде случаев являются основным пусковым фактором развития патологических процессов в коже. Язвенные поражения нижних конечностей могут наблюдаться также при венозной недостаточности, заболеваниях как центральной, так и периферической нервной системы (сирингомиелия, алкогольные невриты, повреждения седалищного нерва и др.).

Различные эндокринопатии являются причиной разнообразных патологических изменений. Так, нарушение секреции гипофиза и половых желез в период полового созревания является причиной себореи, угревой сыпи, атрофических полос; при гипофункции щитовидной железы наблюдается возникновение микседемы (слизистый отек кожи), при резком снижении функции коры надпочечников – развитие бронзовой окраски кожи (болезнь Аддисона). Эндокринные нарушения на фоне невротических расстройств (нейроэндокринные дисфункции) создают условия, при которых развиваются хронические аллергодерматозы (нейродерматозы, экзема).

Возникновение и течение ряда заболеваний находятся в зависимости от менструального цикла (рецидивы генитального герпеса), течения беременности (дерматозы беременных), развитие кератоза ладоней и подошв в климактерическом периоде и др.

Нарушения углеводного, жирового, минерального и водного обменов играют важную роль в патогенезе некоторых дерматозов. Так, например, гипергликемия приводит к развитию фурункулеза, кандидоза, кожного зуда, нарушение холестеринового обмена способствует возникновению ксантом.

Гиповитаминозы могут служить причинами развития некоторых кожных болезней.

При недостатке в организме витамина С развивается кровоточивость слизистых и кожные геморрагии (цинга), вследствие недостатка витамина РР возникает пеллагра (дерматит, деменция, диарея). Гиповитаминоз А является причиной нарушения ороговения (фринодерма). Себорейный дерматит сопровождается сниженным содержанием в организме витамина В2.

Установлена связь ряда кожных заболеваний с фокальной инфекцией (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные зубы), играющей патогенетическую роль при таких заболеваниях, как крапивница, многоформная экссудативная эритема, псориаз, красная волчанка и др. Наличие очагов хронической инфекции является причиной развития бактериальной аллергии, клеточного иммунодефицита и провоцируется различными факторами (охлаждение, прием лекарственных препаратов, инсоляции и др.).

Значительную группу кожной патологии составляют так называемые генодерматозы. Роль наследственности установлена при таких заболеваниях, как ихтиозы, буллезный зпидермолиз, кератодермии, атопический дерматит, псориаз и др. От наследственных, генетически обусловленных болезней следует отличать врожденные заболевания кожи, являющиеся следствием нарушения внутриутробного развития плода в результате инфекций, интоксикации у беременных.

Кожа вовлекается в патологический процесс при таких заболеваниях как красная волчанка, склеродермия, Т- и В-клеточные лимфомы. При венозной недостаточности на нижних конечностях могут развиваться трофические язвы, гипостатические экземы, при облитерирующем эндартериите – некрозы, язвы, гангрена нижних конечностей.

В патогенезе многих дерматозов существенная роль принадлежит аллергической реактивности организма в результате его сенсибилизации (повышенной чувствительности) к различным веществам. Повторный контакт с тем или иным аллергеном провоцирует появление кожных сыпей вплоть до развития отека Квинке, тяжелых токсидермий, анафилактического шока. Существует врожденная повышенная восприимчивость к конкретному веществу или раздражителю. Такое состояние обозначают как идиосинкразия. Из наиболее часто встречающихся аллергенов следует отметить пищевые аллергены, лекарственные средства, химические вещества (хром, никель, лаки, краски и др.).

В патогенезе ряда дерматозов существенная роль принадлежит иммунным сдвигам. Выделена группа аутоиммунных дерматозов: красная волчанка, склеродермия, истинная пузырчатка, дерматоз Дюринга. При дерматозах неаллергического генеза также выявляются нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

При некоторых гематологических заболеваниях (лейкозы, лимфогранулематоз, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром) выявляются характерные и неспецифические поражения кожных покровов.

У ВИЧ-инфицированных нередко развивается саркома Капоши (преимущественно у гомосексуалистов), тяжело протекают и плохо поддаются лечению инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и некоторые другие дерматозы (себорейный дерматит, псориаз, атопический дерматит и др.).

Еще не все причины болезней кожи известны, поэтому все эти заболевания можно классифицировать следующим образом.

I. Болезни кожи (дерматозы), причина которых точно известна:

- гнойничковые болезни (пиодермии): импетиго, фурункул, карбункул, эктима (возбудителями которых преимущественно являются стрептококки и стафилококки);

- паразитарные болезни: чесотка (возбудитель - чесоточный клещ), вшивость, или педикулез (вши головы, одежные, лобковые);

- грибковые болезни (микозы): дерматофиты, кандидоз, разноцветный питириаз (возбудители - микроскопические грибки);

- вирусные болезни: герпес, бородавки, контагиозный моллюск (возбудителями которых являются вирусы);

- бактериальные болезни: туберкулез кожи (возбудители - микобактерии туберкулеза), лепра (возбудители - микобактерии лепры).

II. Болезни кожи, причины или точные механизмы развития (патогенез) которых неизвестны:

- аллергические: дерматиты, экзема, крапивница, ангионевротический отек

- аутоиммунные: пемфигус;

- болезни с системным поражением соединительной ткани: системная красная волчанка, системный склероз;

- болезни, в развитии которых определенную роль играют наследственные факторы: псориаз, обыкновенные угри, атопический дерматит;

- наследственные болезни: ихтиоз;

- злокачественные болезни: рак кожи, меланома;

- другие болезни: красный плоский лишай, алопеции, витилиго.

1.2 Особенности диагностики и лечения кожных заболеваний

Методы обследования дерматологических больных

I. Паспортная часть истории болезни.

II. Жалобы дерматологических больных в основном две: наличие сыпи на коже и субъективные ощущения (зуд, боль, сухость, мокнутия и т.п.), которыми она сопровождается.

III. История болезни.

1. Возможные причины: влияние физических, химических (в том числе лекарств) факторов, эмоциональных стрессов, заражение и тому подобное.

2. Продолжительность болезни: острая (до 2 мес.), хроническая.

3. Предварительное лечение и его эффект.

4. Течение болезни, какие факторы провоцируют обострения (лекарства, пищевые аллергены, алкоголь и т.д.).

5. Наличие подобных болезней в семье указывает на возможную заразность болезни или ее наследственный характер.

IV. История жизни: перенесенные ранее заболевания, имеющиеся сопроводительные болезни, влияние профессиональных факторов, восприятие организмом больного лекарств и пищевых продуктов, вредные привычки.

V. Объективное состояние: наличие лихорадки, нарушения общего состояния. Осмотр кожи проводят при дневном свете и выясняют состояние кожи (цвет) непораженных участков. Пальпация позволяет выяснить эластичность, влажность кожи, состояние подкожной жировой клетчатки и периферийных лимфоузлов.

VI. Для описания дерматологического статуса используют такие методы исследования: осмотр, пальпацию, соскоб (чешуек), диаскопию (нажатия на элемент сыпи предметным стеклом).

При осмотре выясняют рельеф пораженных участков, цвет, поверхность, распространение (локальный или рассеянный, распространенный характер) сыпи, характеризуют величину, площадь, края, форму, поверхность, склонность к периферийному росту, симметричность, сгруппированность, размещения по ходу нервов и тому подобное.

Глаза - основной инструмент дерматолога. Важнейшей в диагностике является оценка элементов сыпи. Они бывают первичные и вторичные.

Различают общую и местную терапию болезней кожи. Общая терапия предусматривает назначение лекарств внутрь, внутримышечно, внутривенно. Общая терапия бывает:

- этиотропной, направленной на уничтожение возбудителей болезней;

- патогенетической, что предполагает воздействие на механизмы развития болезни с целью их коррекции;

- симптоматической, направленной на устранение или уменьшение определенных симптомов.

Общая этиотропная терапия предполагает назначение антибиотиков (пенициллина, доксициклина, цефазолина, офлоксацина и др.) или сульфаниламидов (сульфадиметоксина, бисептолу т.д.) с целью уничтожения возбудителей при гнойничковых болезнях (импетиго, фурункулы, карбункулы), сифилисе, гонококковой и хламидийной инфекции; противовирусных препаратов (ацикловир, герпевир, валацикловир, фамцикловир) в случаях вирусных болезней (герпеса); противогрибковых препаратов (гризеофульвин, кетоконазол (низорал), фруконазола (Дифлюкана), итраконазола (Орунгала), тербинафина (Ламизила) в случаях дерматофитий, кандидозов, то есть грибковых болезней кожи и слизистых оболочек.

Общая патогенетическая терапия предусматривает применение ГКС (преднизолона, триамцинолона, дексаметазона), которые обладают противовоспалительным, сосудосуживающим, противоаллергическим, противозудным действием, а также антигистаминных препаратов (димедрола, дипразина, диазолина, астемизола, супрастин, тавегил, фенкарол и др.), которые устраняют или уменьшают зуд – неотъемлемый симптом аллергических болезней кожи. Кроме этого, используют гипосенсибилизирующие препараты (натрия тиосульфат, кальция хлорид или кальция глюконат), успокаивающие (диазепам), витамины, мочегонные препараты (фуросемид) с целью уменьшения отеков и другие.

Местная терапия болезней кожи. Во многих случаях, особенно ограниченных по площади поражениях кожи, местная терапия может быть единственной и основной.

Группы препаратов для местной этиотропной терапии для лечения:

1. гнойничковых болезней:

а) мази: 10% стрептоцидовая, 0,5% мирамистиновая, офлокаиновая;

б) линименты: 5-10% синтомицина, 5% стрептоцида;

в) растворы: 0,25% спиртовой раствор левомицетина, йоддицерин (йод + димексид + глицерин);

2. грибковых болезней (дерматофитий, кандидозов):

а) мази, кремы, гели 1% клотримазола, 1% эконазола, 1% бифоназолу, 2% миконазола, 2% низоралу, 2% ламизила и другие;

б) лаки: батрафен, лоцерил.

3. вирусных болезней:

а) мази и кремы, содержащие ацикловир (герпевир, виролекс, зовиракс, лизавир, ловир и другие) – герпес;

б) растворы: ферезол, кондилин, солкодерм - бородавок.

4. коросты: 25% крем бензилбензоата, простая серная мазь, аэрозоль «Спрегаль».

5. Педикулеза:

а) аэрозоли: пара-плюс, спрей-пакс;

б) растворы нитифор, педилин, перметрин;

в) суспензии: 20% суспензия бензилбензоата.

Группы препаратов для симптоматической местной терапии:

1. Глюкокоритикостероидные препараты в виде мазей, кремов, гелей, лосьонов, аэрозолей обладают выраженным противовоспалительным, сосудосуживающим, противозудным действием. Эти препараты по выраженности противовоспалительного действия разделяют на 4 группы:

1) слабое противовоспалительное действие: 1% гидрокортизоновая, 0,5% преднизолоновая мази;

2) умеренное противовоспалительное действие: синафлан 0,025%;

3) сильное противовоспалительное действие: бетаметазона валерат 0,1%, элоком 0,1%;

4) очень сильное противовоспалительное действие: дермовейт 0,05%.

ГКС мази показаны для лечения дерматитов, экзем, псориаза, простого хронического лишая и других.

Противопоказания: гнойничковые, вирусные, грибковые болезни, сифилис, туберкулез, злокачественные опухоли.

Осложнения при длительном нерациональном применении ГКС мазей: гнойничковые болезни (фолликулит), атрофия (истончение кожи), телеангиэктазии (расширенные сосуды), кровоизлияния и другие.

2. Кератолитические мази используют для размягчения и устранения наслоения ороговевающих масс (гиперкератозов):

а) 5, 10, 20, 50% мази с салициловой кислотой;

б) предникарб (преднизолон + 10% мочевины);

в) карбодерм (5 и 10% мочевины).

Они показаны при гиперкератозах (усиленном ороговении), ихтиозе, псориазе.

3. Краситель фукорцина (фуксин, борная кислота, фенол, ацетон, резорцин) имеет дезинфицирующим, подсушивающим, противозудным, частично противогрибковым действием.

Показан при экземах, дерматофитиях, кандидозе.

1.3 Сестринский уход при заболеваниях кожи

Сестринский процесс – это одно из понятий современной концепции сестринского дела.

Целью сестринского процесса является обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии психосоциального, физического и духовного комфорта.

Сестринский процесс состоит из пяти этапов.

Первый этап сестринского процесса – сбор информации о пациенте.

Источниками информации могут быть:

1) знакомство с медицинской историей болезни;

2) расспрос больного;

3) беседа с лечащим врачом;

4) физическое исследование по системам и органам и специальное дерматологическое обследование;

5) беседа с родственниками пациента;

6) чтение специальной и медицинской литературы по уходу. [6]

Врачебное и сестринское обследование преследует различные цели.

Задача медицинской сестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт в пределах своей компетенции и постараться облегчить его состояние.

Сестринское обследование пациента состоит из внешнего проявления заболевания у больного (зуд, высыпания на коже, боль, изменение температуры и влажности кожи, нарушение целостности кожного покрова, нарушенный сон).

При исследовании кожи, особое внимание обращают на:

1) цвет видимых слизистых и кожи (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз);

2) наличие сыпи (локализация, время появления, количество и размер элементов, их цвет, форма);

3) состояние кожных складок (мацерация, гиперемия). [18]

При пальпации определяют:

1) температуру;

2) влажность;

3) чувствительность кожи.

В норме кожа – умеренно влажная, теплая, бархатистая.

В основе сестринского обследования лежат человеческие потребности, как в пирамиде Маслоу.

Первый этап сестринского процесса заканчивается определением нарушения удовлетворения основных человеческих потребностей.

Второй этап сестринского процесса – постановка сестринских проблем.

Сестринский диагноз – это описание характера потенциальной или существующей ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием.

Сестринский диагноз синдромный или симптомный, во многих случаях – это жалобы пациента.

Медицинская сестра непосредственно рассматривает не само заболевание, а реакцию пациента на заболевание.

Данная реакция может быть:

1) социальной;

2) физиологической;

3) духовной;

4) психологической. [7]

Физиологические сестринские проблемы:

1. Хроническая или острая боль.

2. Снижение защитных функций организма.

3. Кожный зуд.

4. Нарушение целостности кожного покрова.

5. Дефицит самоухода.

6. Лихорадка.

Духовные и психологические сестринские проблемы:

1) Тревога, страх, беспокойство;

2) дефицит знаний о своем заболевании;

3) недоверие медицинскому персоналу;

4) дефицит досуга;

5) отказ от приема лекарственных препаратов;

6) дефицит общения;

7) конфликтные ситуации в семье, которые ухудшают состояние больного. [18]

Социальные сестринские проблемы:

1) беспокойство о финансовом положении;

2) социальная изоляция.

Помимо всего выше перечисленного, сестринские проблемы делятся на:

1) потенциальные – которые могут появиться в будущем (к примеру – осложнения);

2) настоящие – которые имеются на данный момент (дефицит самоухода, плохой сон, зуд).

Третий этап – планирование ухода.

В процессе планирования формируют план и цели ухода.

Цели должны быть:

1) достижимыми и реальными;

2) иметь определенные сроки достижения;

3) располагаться в пределах сестринской компетенции.

По своим срокам имеется 2 вида целей:

1) краткосрочные (меньше 1 недели);

2) долгосрочные (недели, месяцы). [8]

Каждая цель включает в себя: условие, критерии, действие.

Методы возможных сестринских вмешательств:

1) оказание психологической поддержки и помощи;

2) проведение практических манипуляций;

3) процесс оказания ежедневной помощи пациенту для осуществления им активной жизни;

4) консультирование и обучение пациента и его членов семьи;

5) меры по спасению жизни;

6) укрепление здоровья и профилактика осложнений;

7) удовлетворение основных потребностей человека.

Четвертый этап – реализация плана ухода.

Сестринские действия состоят из 3 типов сестринских вмешательств: зависимые, независимые и взаимозависимые.

Пятый этап – оценка эффективности сестринского ухода.

Медицинской сестрой регулярно осуществляется оценка эффективности и качества ухода за пациентом.

Основные аспекты оценки:

1) оценка степени достижения цели;

2) оценка ответной реакции пациента на медицинский персонал, факт пребывания в стационаре, лечение. [13, 17]

Если поставленные цели были достигнуты, то медицинская сестра делает соответствующую запись об этом в документации. Если медицинскую сестру постигает неудача, то она должна выяснить причину неудачи и затем ищет ошибку. В результате цель может измениться, чтобы ее сделать реальной.

В ходе данной работы преследовалась цель - разработать систему методов обучения пациента и членов его семьи приемам ухода за больным, которая может стать вспомогательной в процессе лечения. Полученные знания должны использовать как пациент, нуждающийся в помощи, так и его родственники. Задачи по обучению пациента и членов его семьи уходу за больным решаются следующим образом. [9, 16]

На первом этапе (этап получения знаний) обучающий (медицинская сестра) выполняет информационную функцию, обеспечивая научность, достоверность, полноту и глубину сообщаемых знаний. Эти знания должны быть важны для обучающихся (пациента, его родственников). Необходимо направлять их на решение поставленных задач. Методы обучения можно разделить на 3 подгруппы:

1) основанные на пассивном восприятии (лекция, объяснение, рассказ);

2) основанные на активном восприятии (демонстрация приборов и аппаратов медицинского назначения, предметов ухода за пациентом);

3) также демонстрация выполнения конкретных манипуляций (правильное нанесение лекарственного препарата (мази), выполнение инъекций, правильное не травмирующие снимание и надевание нательного белья, обработка сыпи). Можно многому научиться, наблюдая за действиями квалифицированной медицинской сестры. Еще одним способом обучения является иллюстрация, которая необходима для создания точного, четкого и ясного образа изучаемого материала. Демонстрации и иллюстрации непременно сопровождаются пояснением, указаниями, что улучшает результаты обучения. [5]

План оказания помощи и ухода:

1. Создать пациенту условия максимального комфорта

2. Несколько раз в день проветривать помещение, в котором находится пациент

3. Осуществление не меньше двух раз в день влажной уборки

4. Смена нательного и постельного белья каждые два дня

5. Обработка предметов пользования пациента дезинфицирующими средствами

6. Обработка кожных покровов лекарственными препаратами

7. Оказание помощи в самоуходе

8. Контроль за соблюдением режима

9. Контроль за соблюдение диеты

10. Контроль за приемом препаратов

11. Контроль за состоянием пациента

12. Помощь при проведении личной гигиены

13. Предоставление информации по обучению

14. Обучение приемам и манипуляциям по самоуходу

15. Контроль за правильностью выполнения приемов и манипуляций по самоуходу. [14, 15]

1.4 Роль медсестры в профилактике и лечении взрослых пациентов с кожными заболеваниями

Роль медсестры в профилактике и лечении при крапивнице

Лечение больных обычно проводят в амбулаторно-поликлинических (домашних), реже — в стационарных условиях. Показанием к госпитализации служит тяжелое или осложненное течение заболевания. При расспросе и объективном исследовании пациента медицинская сестра выявляет его проблемы и в соответствии с ними планирует и осуществляет сестринскую помощь. Проблемы могут быть обусловлены клиническими проявлениями заболевания — чихание, ринорея, нарушение носового дыхания, слезотечение, неприятные ощущения и зуд в глазах; необходимостью изменения привычного образа жизни (отказ от курения, употребления некоторых видов пищи, смена профессии и др.), недостаточной осведомленностью пациента о способах профилактики и лечения аллергического риноконъюнктивита. Решение этих проблем в равной степени зависит как от квалифицированного сестринского ухода в сочетании с обучающей и просветительской деятельностью, так и от эффективности назначенных врачом профилактических и лечебных мероприятий [14].

Сестринский уход осуществляется с учетом гигиенических и экологических особенностей профессиональной деятельности и проживания больного, возможности возникновения пылевой, пищевой, лекарственной, контактной аллергии. Компоненты ухода:

— обучение пациента гигиеническим мероприятиям и контроль их выполнения (частое и тщательное мытье рук, опрыскивание лица, промывание глаз и носа, гигиена полости рта);

— обучение навыкам закапывания капель в глаза и нос;

— влажная уборка и проветривание помещений (палаты) с последующим очищением и осушением воздуха с помощью кондиционера;

— исключение прогулок в ветреную погоду весной, ношение защитных очков (предупреждение попадания пыльцевых и пылевых аллергенов);

— применение диеты, не содержащей пищевых аллергенов (гипоаллергенная диета);

— подготовка пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям;

— контроль выполнения больным назначенного врачом медикаментозного лечения, выявление лекарственной аллергии;

При посещении пациента на дому медицинская сестра учитывает следующие факторы риска развития заболевания и способствует их устранению:

— наличие плесени (в ванных комнатах, туалетах);

— обилие домашней пыли;

— пуховые подушки, перины, ковры в комнате больного; не застекленные книжные шкафы и стеллажи;

— цветы в горшках;

— домашние животные и птицы;

— курение и использование в помещении косметических средств (аэрозоли, пахучие мыла и др.);

— близкое расположение кухни (запахи).

Легкие формы заболевания лечат в амбулаторно-поликлинических условиях, тяжелые формы служат показанием к госпитализации.

Срочная госпитализация в условиях бригады скорой помощи необходима больным с ангионевротическим отеком гортани. Однако еще до приезда машины «скорой помощи» должна быть начата интенсивная терапия, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей.

Общие принципы лечебных мероприятий аналогичны изложенным ранее и включают элиминацию предполагаемого аллергена, гипоаллергенную диету и медикаментозную терапию [2].

Тактика медикаментозного лечения зависит от тяжести течения заболеваний:

— легкое течение: монотерапия антигистаминными препаратами для приема внутрь (фексофенадин, лоратидин, ранитидин и др.);

— тяжелое течение: глюкокортикостероиды (преднизолон 60–150 мг/сут внутривенно) в сочетании с антигистаминными препаратами;

— хроническая крапивница: антигистаминные средства в сочетании с блокаторами H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.).

Роль медсестры в профилактике и лечении при аллергическом дерматите

Компоненты сестринской помощи такие же, как при крапивнице.

Медицинская сестра принимает активное участие в обучающей деятельности, касающейся правильного ухода за кожей и предупреждения ее поражений (контакта с аллергенами). Она рекомендует пациенту [18]:

— устранять сухость кожи и увлажнять ее: применять мягкое мыло без ароматических добавок, принимать теплую ванну с добавлением смягчающих средств (оливковое, ромашковое, миндальное масла), применять увлажняющие и смягчающие кожу мази, кремы и лосьоны без ароматизаторов и красителей, содержащие оливковое и другие масла, календулу, лекарственную ромашку, алоэ;

— избегать перегревания и охлаждения кожи, защищать ее от действия солнечных лучей специальными кремами и мазями;

— использовать хлопчатобумажные перчатки при контакте с цементом, лаками, красками, растворителями;

— избегать контакта кожи с синтетическими моющими средствами, косметическими средствами, содержащими ароматические вещества, красители и консерванты;

— не пользоваться изделиями, содержащими латекс;

— исключать интенсивные физические нагрузки, способствующие повышенному потоотделению и зуду кожи.

Показаниями для госпитализации больного являются тяжелое течение (диффузный атопический дерматит) и осложнения (инфицирование) аллергических дерматитов. Лечение, осуществляемое аллергологом и дерматологом, направлено на ликвидацию или ослабление воспалительных явлений, восстановление целостности кожи и предупреждение осложнений дерматитов вирусной, бактериальной или грибковой инфекцией.

Комплексное лечение аллергических дерматитов включает [14]:

— исключение контакта пациента с предполагаемым аллергеном;

— соблюдение гипоаллергенной диеты;

— местную и системную фармакотерапию;

— аллергеноспецифическую иммунотерапию (АСИТ).

В качестве местного лечения наиболее эффективны глюкокортикоиды для наружного применения в виде мази, крема или лосьона. Их используют дифференцированно в зависимости от остроты, тяжести, распространенности, локализации воспалительного процесса — поражения кожи.

Глюкокортикоиды различают по выраженности (силе) противовоспалительного действия и подразделяют на слабые (гидрокортизон), средней силы (микозолон, лоринден) сильные (флуцинар, фторокорт, элоком) и очень сильные (дермовейт).

При осложнении аллергического дерматита инфекцией местно используют антисептические, антибактериальные и противогрибковые средства, предпочтение отдают комбинированным препаратам, обладающим противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым действием (микозолон, тридерм и др.).

К системной фармакотерапии относят антигистаминные, дезинтоксикационные и седативные средства. Антигистаминные препараты для внутреннего (лоратадин, фексофенадин, цетиризин и др), реже для парентерального (супрастин, димедрол, тавегил) применения показаны преимущественно при атопическом дерматите, особенно в сочетании с аллергическими ринитом, конъюнктивитом.

Тяжелое течение заболевания и неэффективность предшествующего местного и системного лечения может служить показанием для внутреннего и парентерального применения глюкокортикоидов, плазмафереза.

По окончании амбулаторного или стационарного лечения больные подлежат диспансерному наблюдению аллергологом и дерматологом.

Роль медсестры в профилактике кожный проявлений при аллергических заболевания.

Суть профилактики— максимально возможное ограничение воздействия на организм человека потенциально аллергенных веществ.

Эффективность мероприятий по прекращению контакта пациента с предполагаемым или доказанным аллергеном во многом зависит от взаимопонимания в совместной деятельности команды: врач, медицинская сестра, больной и его семья. Медицинская сестра контролирует соблюдение этих мероприятий в больничных и домашних условиях. Она обучает пациента и членов его семьи принципам профилактики аллергических заболеваний и рекомендует [18]:

1) соблюдать чистоту производственных и жилых помещений, устранять пыль, запахи, дым, шерсть домашних животных;

2) исключить контакт с пыльцевыми аллергенами в период цветения растений: избегать прогулок в садах, парках и лесных массивах, особенно в ветреную погоду, носить защитные очки;

3) увлажнять кожу, избегать перегревания, охлаждения, контакта кожи с аллергенными синтетическими моющими, чистящими и косметическими средствами, изделиями из резины, содержащими латекс, лаками, красками;

4) защищать кожу от укусов насекомых (одежда, маски, мази).

5) исключить из рациона питания аллергены (орехи, яйца, молоко и др.) применять гипоаллергенную диету;

6) выявить лекарственные средства, способствующие возникновению аллергических заболеваний (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты) и прекратить их использование.

В дальнейшем пациенты должны находиться под наблюдением врача-аллерголога. Целесообразно их участие в занятиях специальных школ для больных с аллергическими заболеваниями или перенесших тяжелые аллергические реакции. Информация о перенесенной аллергической реакции или анафилактическом шоке должна быть представлена в амбулаторной карте пациента, целесообразно выдать больному специальный паспорт с указанием аллергенов, представляющих для него потенциальную опасность.

Глава 2. Практическое исследование роли медсестры в уходе при кожных заболеваниях

2.1 Методы исследования

С целью оценки профессиональной деятельности медицинской сестры поликлиники об удовлетворенности оказываемой сестринской помощи была разработана анкета и проведено анкетирование пациентов в ГБУЗ ПК Краевой клинический кожно- венерологический диспансер, г. Пермь.

Исследование проводилось анонимно методом опроса пациентов поликлиники. Все пациенты дали добровольное согласие на участие в нем.

В ходе исследования принимали участие 30 пациентов отделения 18 женщин и 12 мужчин в возрастной категории от 18 до 65 лет.

В анкету включены вопросы, ответы на которые, по нашему мнению, могут сформировать картину осведомленности пациентов о кожных заболеваниях и выяснить их удовлетворенность оказываемой сестринской помощи в диспансере. С их помощью мы проанализировали профессиональную деятельность медицинской сестры.

2.2 Результаты исследования

Проанализировав результаты проведенного анкетирования пришли к выводу, что возраст испытуемых распределился следующим образом (рис.1):

- до 25 лет – 25%;

- от 26 до 45лет – 45%

- от 46 лет до 55 лет – 20%;

- более 55 лет – 10%.

Рисунок 1. Распределение больных по возрасту

По гендерному признаку в исследовании было выявлено 60% мужчин и 40% женщин, что видно на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение опрашиваемых по гендерному признаку

Так большинство испытуемых имеют установленный диагноз аллергический контактный дерматит – 47%, часто пациенты обращаются с хронической крапивницей – 28%, еще 25% имеют такой диагноз как атопический дерматит (рис.3).

Рисунок 3. Распределение больных по диагнозу

Так большинство испытуемых находятся на диспансерном учете су врача-аллерголога состоит 75% все опрашиваемых, остальные 25% на учете не состоят, но у врача наблюдаются регулярно (рис. 4).

Рисунок 4. Нахождение на диспансерном учете

Так причиной появления аллергических заболеваний стали следующие факторы (рис. 5):

Бытовые аллергены – 13%

Эпидермальные аллергены – 5%

Лекарственные аллергены – 12%

Пыльцевые аллергены – 24%

Пищевые аллергены – 37%

Промышленные аллергены – 9%

Рисунок 5. Причины возникновения аллергических заболеваний

Что касается времени протекания заболевания, то большинство испытуемых страдают более 10 лет – 38%, более 7 лет – 26%, более 5 лет – 22%, более 2 лет – 10%, менее 1 года – 4% (рис. 6).

Рисунок 6. Время протекания заболевания

Следующим был вопрос, который позволяет выяснить проводила ли медсестра беседы о методах профилактики кожных проявлений для пациентов с аллергическими заболеваниями. Так 70% утверждают, что медсестра проводила подобные профилактические беседы, остальные 30% говорят, что подобных бесед не было (рис.7).

Рисунок 7. Проведение профилактических бесед

Далее пациентами была дана оценка действиям медсестры. 60% оценили работу медсестры на хорошо. 20% сказали, что медсестра могла бы работать и лучше, 10% поставили оценку плохо, и 10% затрудняются с ответом (рис. 8).

Рисунок 8. Оценка работы медсестры

Таким образом, сестринский персонал проводит беседы с пациентами о профилактике кожных проявлений при аллергических заболеваниях, стараются выполнять назначения врача, потому большинство считают, что медсестра квалифицирована.

Практические случаи

Случай №1.

ФИО: Иванов Алексей Анатольевич.

Возраст: 17 лет.

У пациента распространенная чесотка, которая осложнена вторичной инфекцией. Пациент неопрятен, считает, что у него аллергическая реакция, а не чесотка. Отказывается лечиться от чесотки. Проживает в общежитии в трехместной комнате.

Требуется составить план сестринского процесса.

Приоритетный сестринский диагноз:

1. Дефицит гигиенических навыков.

2. Отказ от приема лекарственных препаратов.

Краткосрочные цели:

1. Пациент приобретет минимальные навыки по самогигиене через 5 дней.

2. Пациент даст свое согласие на лечение по поводу чесотки.

Долгосрочные цели:

1. Пациент будет полностью убежден необходимости самогигиены.

2. Пациент полностью поправится через 2 недели.

Планирование:

1. Медицинская сестра проведет беседу с пациентом о высокой контагиозности чесотки в течение 15 минут.

2. Медицинская сестра узнает у больного, где и как он мог заразиться.

3. Медицинская сестра объяснит пациенту, что процесс лечения от чесотки составит всего несколько дней, а затем несколько дней требуется для излечения осложнений.

4. Медицинская сестра будет объяснять больному, что он не поправится, если у него не будет необходимого лечения и будет непосредственно заражать других.

5. Медицинская сестра, по назначению врача, выпишет рецепт на лекарственный препарат и объяснит пациенту, как его необходимо применять.

6. По назначению врача, медицинская сестра заполнит экстренное извещение и направления на осмотр контактных с больным чесоткой.

7. Медицинская сестра расскажет больному, как провести текущую дезинфекцию мыльно-содовым раствором своих вещей в комнате общежития.

8. Медицинская сестра обрабатывает гнойничковые высыпания.

9. Медицинская сестра объяснит пациенту, что ему посещать занятия нельзя, будет выдана справка, когда больной не будет заразен.

10. Медицинская сестра проведет беседу с больным о правилах самогигиены, а также подчеркнет тот факт, что чесотка – это болезнь грязных рук и чаще всего болеют те, которые неопрятны.

11. Медицинская сестра убедить больного в том, что он непосредственно ставит под угрозу тех, с кем общается и они могут быть заражены.

12. Медицинская сестра непосредственно обследует контактных.

13. Медицинская сестра рекомендует популярную научно-методическую литературу по данному заболеванию.

14. Медицинская сестра передает экстренное извещение в СЭС по телефону.

После проведения всех намеченных мероприятий пациент убедился в необходимости лечения. Повторно на прием он обратился, после проведенного лечения, через 11 дней.

При осмотре: кожные покровы свободны от высыпаний, зуда нет, более опрятен.

Случай №2.

ФИО: Кожухов Виталий Павлович.

Возраст: 22 года.

Пациент поступил на стационарное лечение (кожное отделение).

Диагноз: чесотка.

При сестринском обследовании были выяснены жалобы:

1) зуд на руках и животе, который усиливается в ночное время;

2) плохой сон.

Объективно: на коже боковой поверхности туловища, животе, межпальцевых складках кистей, сгибательных поверхностях нижних и верхних конечностей обнаружены везикуло-папулезные высыпания, экскориации, чесоточные ходы.

Назначение: лечение при помощи 20% эмульсией бензилбензоата.

Настоящие проблемы пациента:

1) зуд кожных покровов;

2) нарушение сна;

3) высыпания;

4) нарушение целостности кожных покровов.

Потенциальные проблемы пациента:

1) развитие осложнений (риск развития аллергической реакции, инфицирования, заражения окружающих).

Приоритетный сестринский диагноз – зуд, который усиливается в ночное время.

Краткосрочные цели: зуд уменьшится к концу первой недели.

Долгосрочные цели: прекращение зуда на момент выписки больного из стационара и восстановление сна.

Таблица 2.1. Планирование сестринского ухода

Далее проводится обработка бензилбензоатом.

Бензилбензоат, эмульсия применяется наружно согласно следующему алгоритму:

1-й день:

Вымыться под душем теплой водой с мылом, стараясь максимально распарить кожу, вытереться полотенцем.

200 мл 20% эмульсии бензилбензоата тщательно рукой втереть в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы. Руки после обработки не мыть в течение 3 часов, в последующем втирать препарат в кожу кистей после каждого их мытья.

На смазанную кожу надеть чистое нательное белье; сменить постельное белье.

2-й и 3-й дни - не мазаться, не мыться, не менять нательное и постельное белье.

4-й день:

Вечером принять душ, вымыться с мылом, вытереться полотенцем.

200 мл 20% эмульсии бензилбензоата тщательно рукой втереть в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы.

На смазанную кожу надеть чистое нательное белье; сменить постельное белье.

5-й день:

Смыть остатки препарата теплой водой с мылом без растирания кожи.

Сменить нательное и постельное белье.

Больной перенес процесс лечения без осложнений. В результате лечения отмечено улучшение состояния: уменьшился зуд, новые папуло-везикулезные элементы не образовались, побледнели старые элементы, исчезают без оставления стойкого следа. Прогноз благоприятный. Больной ночью спокойно спит, исчезло беспокойство.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кожа – один из важнейших и крупных органов, участвующих в поддержании гомеостаза человека. Являясь уникальным полифункциональным, в т.ч. мембранным образованием, она через сенсорные и защитные механизмы осуществляет контакт человека с внешним миром, отражает качество функционирования внутренних органов, эндокринной и нервной систем. В состав системы кожных покровов входят: кожа, волосы, сальные, потовые, церуминовые и некоторые другие железы, являющиеся их комбинацией, а также пальцевые органы и ногти.

Кожа содержит разнообразные клетки и неклеточные структуры, которые вовлекаются в патологические процессы, имеющие различные клинические проявления. В процессе онтогенеза в коже человека сложилась высокоразвитая иммунная система, которая служит первым барьером на пути проникновения в организм инфекции и других патологических субстанций. Незначительные нарушения деятельности организма нередко сопровождаются кожными проявлениями, сигнализирующими о наличии патологии со стороны внутренних органов, нервной и эндокринной систем.

Многообразие экзогенных и эндогенных причин и провоцирующих факторов обусловливают полиморфизм кожных сыпей и поражений слизистой полости рта (СПР) – ответной реакции организма, которые имеют свои характерные клинические особенности при различных дерматозах, а в ряде случаев ассоциированных с изменениями СПР.

Изучив теоретический вопрос кожных заболеваний (этиологии, клинические картины, осложнения, методики диагностик, особенность лечений и профилактик), проанализировав наблюдения из практики, пришли к мнению, что цель дипломной работы достигнута.

Организуя сестринские процессы, медицинские сестры обязаны быть коммуникабельными, с целью выявления нарушений потребностей и проблем пациентов, уметь оценивать способности к самоуходам. Но больные с одними и теми же диагнозами могут обладать различными приоритетными проблемами, что показано в практическом наблюдении, таким образом каждый из них нуждается в индивидуальных подходах.

При кожных болезнях у больных часто возникают сложные состояния, и поэтому медсестры в данных ситуациях должны действовать с высокой профессиональностью, четкостью и с быстротой выполнять сестринское вмешательство, так как от этих вмешательств нередко зависит здоровье и жизнь больных. В этих факторах и заключаются особенности сестринских процессов при профилактике и лечении аллергических болезней

С того времени как будет установлен диагноз медсестра обязана предоставить пациенту подробную информацию о картинах заболеваний, причине обострений, механизме действий определенных лекарственных препаратах, побочном эффекте, правиле использования различных средств доставок лекарственного препарата, методы самоконтролей, с целью предотвращения развития обострения.

Рассмотрев два случая из практики, сделали вывод, что в них присутствует, кроме основных конкретных проблем пациента, психологическая сторона заболевания.

Особенности психологических проблем у больных дерматозоонозами, выявленные в настоящей работе, связаны с низкой информативностью об особенностях распространения и путях заражения паразитарными болезнями кожи, а также с низкой социальной адаптацией этой группы пациентов.

Полученные в ходе курсовой работы данные диктуют необходимость включения в комплекс профилактических мероприятий методов рациональной коррекции психологических проблем и совершенствования медицинского информирования населения о факторах риска, путях заражения и мерах профилактики через средства массовой информации (печать), выпуск специальных листовок, санбюллетеней и плакатов, а также следует обращать особое внимание на группы населения с низкой социальной адаптацией.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ