Пояснительная записка по препаратам, содержащим культивированные in-vitro хондроциты и предназначенным для восстановления коленного хряща

Пояснительная записка по препаратам, содержащим культивированные in-vitro хондроциты и предназначенным для восстановления коленного хряща

Данная пояснительная записка посвящена специфическим вопросам, связанным с лекарственными средствами, содержащими культивированные in vitro аутологичные хондроциты, предназначенные для восстановления поврежденных коленных хрящей. Данная пояснительная записка дополняет «Руководство по лекарственным препаратам на основе клеток человека» (EMEA/CHMP/410869/2006) и поэтому должна рассматриваться совместно с этим руководством.

2. Обсуждение

РЕКОМЕНДАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ ДАННЫХ О КАЧЕСТВЕ

Для инновационных препаратов, а также для препаратов с опытом клинического использования, имевшим место до вступления в силу Постановления (EC) 1394/2007, необходим одинаковый уровень качества при подаче заявки на получение регистрационного удостоверения посредством централизованной процедуры.

Исходный материал

Активная субстанция имеет в своей основе хондроциты, полученные в результате биопсии хряща. Ввиду тенденции к дедифференцировке хондроцитов при культивировании их в монослойной культуре, урожай, выраженный в количестве клеток, лимитирован объемом биопсии и будет ограничивать размер дефекта, который можно вылечить полученным в результате продуктом. Поэтому необходимо уделить особое внимание количеству и качеству исходного материала, чтобы гарантировать возможность получения достаточного количества клеток для лечения имеющегося дефекта.

Сбор материала биопсии должен быть стандартизирован, чтобы минимизировать возможные контаминанты (фибробласты), возникающие из фрагментов синовиальной мембраны. Наличие/отсутствие фибробластов должно контролироваться посредством подходящего внутрипроизводственного контроля. Критерии приемлемости в отношении клеточных примесей должны устанавливаться во время валидации процесса.

Процесс производства

Процент клеток, возвращающихся к дифференцированному состоянию после хирургической имплантации, зависит от числа дупликаций в монослойной культуре in vitro, поэтому общее размножение клеток, полученных в результате биопсии, ограничено. Следовательно, во время валидации необходимо установить подходящие лимиты удвоения популяции/количества пассажей, учитывая соответствующие функциональные маркеры, связанные с этапом дифференцировки и обусловленной им способностью клеток к формированию хряща.

Если используется трехмерный процесс культивирования клеток в сочетании со структурным компонентом, следует уделять внимание функциональности и числу клеток в комбинированном препарате, а не только в суспензии клеток.

Валидация процесса является необходимым условием обеспечения постоянства производства. Учитывая ограниченное количество клеточного материала (особенно в случаях с аутологичными препаратами) для валидации процесса, для этих целей может использоваться альтернативный материал со сходными характеристиками, например, полученный при операции по протезированию сустава. В этом случае необходимо продемонстрировать пригодность используемого материала.

Активность

Главный аспект биологической характеризации и контроля препаратов, содержащих хондроциты, это способность к формированию хряща. Активность может быть выражена при помощи функционального анализа (анализов), используемого для характеризации препарата и валидации процесса. Функциональный анализ должен обладать способностью к определению изменений в продукте, касающихся описанных выше аспектов, которые могут иметь клиническую значимость.

Ввиду временных ограничений, при выпуске серий может использоваться анализ, основанный на суррогатном маркере (маркерах). Если используются анализы на основе мРНК или других суррогатных маркеров, они должны коррелировать с функциональным анализом.

Разработка препарата

Во время разработки препарата должна быть продемонстрирована биосовместимость всех материалов, контактирующих с клетками в готовом препарате. Сюда относятся не только материалы, используемые во время производственного процесса, но также отдельные компоненты, которые контактируют с клетками в процессе клинического применения (например, мембраны для местной локализации (local containment), фибриновый клей).

РЕКОМЕНДАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ ДАННЫХ О ДОКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Данные клинического опыта, полученные до вступления в силу Постановления (EC) 1394/2007, могут рассматриваться в индивидуальном порядке. Клинический опыт может замещать собой некоторые части доклинической разработки. Однако приемлемость данного подхода будет, несомненно, зависеть от качества собранных данных. Подобный подход должен быть обоснован Заявителем, который единолично несет все связанные с этим риски. Большое значение для обоснования имеет то, какие изменения вносились в производственный процесс с течением времени и какие последствия они имели, т.е. необходимо подтвердить, что данные, подаваемые взамен данных доклинических исследований, действительно актуальны в отношении препарата, на который подается заявка. В любом случае, необходимо представить обоснование для исключения из плана исследований любых доклинических анализов.

Фармакология

Первоначальные исследования «проверки и подтверждения принципа действия» (proof of principle) могут проводиться с использованием методов клеточных культур in vitro, таких как трехмерные модели клеточных культур (т.е. модель пеллетированной клеточной культуры, трехмерная альгинатная клеточная культура). Следует проверять окончательный состав препарата в исследованиях по проверке принципа действия, проводимых на животных. При необходимости, в данных исследованиях рассматривается использование предлагаемой комбинации клетки с устройством и другими неклеточными компонентами (например, мембранами, фибриновыми клеями).

Первые in vivo исследования по проверке принципа действия могут проводиться на небольших животных моделях, которые, как правило, позволяют легко получить данные с бóльшим объемом выборки. Примером может служить модель для Исследования эктопического формирования хряща (ECFA), при которой суспензия из человеческих хондроцитов вводится посредством эктопической имплантации иммунокомпрометированным животным. Однако у таких моделей есть свои ограничения, например другая анатомическая структура коленного сустава, а также сложности с манипуляциями и имитацией клинического использования. Другой моделью служит кролик, который может использоваться для установления ключевых параметров для подтверждения принципа действия перед тем, как переходить к базовым доклиническим исследованиям на более крупных видах животных. Как правило, маленьких животных недостаточно для подтверждения концепции.

Базовое доклиническое исследование должно проводиться на (ортотопической) большой животной модели, чтобы как можно точнее имитировать ситуацию, характерную для человека, и иметь возможность проведения более инвазивного тестирования по сравнению с исследованиями на человеке. Проведение данного исследования может включать валидацию МРТ методов в качестве структурных конечных точек (structural endpoints) (см. раздел по клинической фармакологии). Поскольку больших иммунокомпрометированных животных моделей нет, рекомендуется использовать аутологичные клетки животного происхождения. В настоящее время лучшими из имеющихся больших животных моделей являются козы, лошади и овцы. Тем не менее, могут использоваться и другие подходящие животные модели, например (карликовые) свиньи или коровы. Отступление от вышеизложенных принципов должно быть обосновано.

Базовые доклинические исследования должны быть достаточно длительными, чтобы подтвердить регенерацию и восстановление хряща и предоставить достаточное количество данных для долгосрочного клинического использования у людей. Данные исследования могут включать тестирование биомеханических свойств и целостности ткани (морфологические характеристики хряща), а также выполнимость процедуры введения. Количество животных в этих исследованиях должно быть достаточным для проведения тщательного анализа данных.

Клетки животного происхождения должны быть эквивалентны клеткам, содержащимся в лекарственном препарате, предназначенном для клинического использования. Следует рассмотреть последствия для качества, вызванные отклонениями в процессе производства, применяемого для клеток животного происхождения.

Биораспределение

Проведение исследования биораспределения на подходящих животных моделях необходимо в тех случаях, когда препарат не получается физически зафиксировать должным образом, например при помощи мембраны, и/или в тех случаях, когда не используется каркас в сочетании с физическим барьером. Непроведение исследований биодоступности необходимо обосновать.

Токсикология

Необходимость проведения традиционных исследований токсичности, отвечающих требованиям надлежащей лабораторной практики (GLP), зависит от природы продукта и должна основываться на подходе, связанном с оценкой рисков. При наличии соответствующего обоснования в исследования по проверке концепции могут включаться конечные точки безопасности. По возможности, данные исследования должны отвечать требованиям GLP.

РЕКОМЕНДАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ ДАННЫХ О КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Заявленные назначения

Главной целью препарата, содержащего аутологичные хондроциты, является восстановление дефектов хряща, возникших в результате травмы или дегенеративного заболевания. Показания к применению могут быть уточнены путем указания релевантных компонентов, в частности, количества дефектов, требующих лечения (несколько дефектов или один дефект), размера дефекта, локализации дефекта (например, мыщелок бедренной кости или суставная поверхность головки бедренной кости), является ли дефект симптоматическим или бессимптомным, его оценки по клинической шкале (например, шкале ICRS) и предыдущих неудачных методов лечения (например, неудачная терапия или хирургическое вмешательство). Поскольку этиология повреждений может быть разной, могут потребоваться отдельные исследования безопасности и эффективности. Хондроциты, культивированные in vitro, могут вводиться пациенту для восстановления хряща в качестве терапии первой линии или второй линии. Если препарат рекомендован как лечение второй линии, необходимо уделить особое внимание характеристиками повреждения, ранее подвергавшегося терапии.

Характеристики субъекта исследования и выбор субъектов

Популяция пациентов, принимающих участие в исследовании, должна выбираться на основе релевантных критериев, таких как симптомы, функциональность, локализация, размер и глубина дефекта (дефектов) колена, сопутствующая патология (патологии) сустава и лечение дефекта, имевшее место в прошлом. Ограничение целевой популяции может увеличить точность исследования (например, исключение из исследования пациентов, которым в прошлом была сделана мозаичная пластика, пациентов с запущенным остеоартритом и т.д.), но также может снизить возможность обобщения данных о пользе препарата (например, об уменьшении размера дефекта).

Стратегия и дизайн клинических исследований

A. Клиническая фармакология.

Фармакодинамика. Макроскопическое, гистологическое и МРТ исследование восстановления ткани считаются приемлемыми инструментами фармакодинамической оценки препаратов, содержащих аутологичные хондроциты. В настоящее время МРТ считается клинически значимым методом исследования и может включаться в протоколы испытаний, хотя не принято его валидировать в этом качестве при последующем врачебном наблюдении за восстановлением ткани. Результаты МРТ исследования у больших животных моделей в совокупности с гистопатологическими исследованиями могут дать дополнительную информацию для клинической базы данных (см. раздел по доклиническим исследованиям).

Фармакокинетика. Поскольку не существует единого мнения по поводу клинических данных о кинетике, которые необходимо анализировать в клинических исследованиях, большинство вопросов, связанных с клинической фармакологией, должны рассматриваться во время доклинических испытаний. Если в препарате присутствуют неклеточные компоненты, то в клинических исследованиях должно изучаться их сочетание с клетками в отношении совместимости, скорости деградации и функциональности.

B. Эксплоративные исследования.

Эксплоративные конечные точки клинического исследования должны подходить для анализа фармакодинамики, дозы и безопасности.

Предсуществующие данные из авторитетных изданий или доклинических исследований могут служить дополнительным источником информации для определения дозы, при условии, что клеточные и структурные компоненты не меняют свойств при их комбинировании в готовом продукте.

Размер дозы должен быть тщательно определен и должен отражать фактическое количество вводимых клеток и корректировки, необходимые с учетом размера конкретного повреждения (например, выраженные в минимальном количестве клеток на см2).

Выбранная доза должна подкрепляться данными, касающимися исследуемого препарата.

Для определения дозы также могут использоваться данные об объективном наблюдаемом размере терапевтического эффекта.

В зависимости от объема и качества клинических данных, собранных до вступления в действие Постановления (EC) 1394/2007, эксплоративные исследования могут и не потребоваться. Непроведение эксплоративных исследований нуждается в обосновании и подтверждении того, что в случае введения со временем изменений в производственный процесс, они не повлияют на программу клинической разработки.

Клинических данных должно быть достаточно, чтобы обосновать процедуру введения препарата и дизайн подтверждающих исследований.

C. Подтверждающие исследования.

Методы оценки эффективности

Определение первичных конечных точек. Данные о результатах лечения, полученные от пациентов, могут выступать в качестве первичной конечной точки в базовых исследованиях (информация о единичных базовых исследованиях содержится в документе «Вопросы для рассмотрения, касающиеся заявки с 1. Метаанализом; 2. Одним базовым исследованием», CPMP/EWP/2330/99), если отсутствуют другие способы оценки результатов лечения, которые являлись бы одновременно и точными и объективными. Для оценки результатов лечения со слов пациентов, необходимо использовать валидированные методы оценки улучшения функции и уменьшения боли (например, Шкалу результативности лечения при травмах колена и остеоартрите (KOOS) или другие валидированные системы балльной оценки). Если первичная конечная точка является субъективной, следует рассмотреть возможность использования вторичной объективной конечной точки, например структурной (т.е. МРТ) и/или конечной точки, основанной на неэффективности лечения и/или функциональности. Рекомендуется разрабатывать объективные конечные точки, основанные на функциональности.

Определение вторичных конечных точек. Конечные точки, основанные на структурном улучшении, могут быть основной вторичной конечной точкой или комбинированной первичной конечной точкой в зависимости от дизайна исследования. Результаты, основанные на структурных конечных точках, должны подтверждать результаты, основанные на первичных конечных точках, полученные от пациентов. Подходящие структурные конечные точки могут быть выбраны из слепого стандартизированного МРТ исследования в сочетании с гистологическим исследованием или без него. До тех пор, пока не существует валидированных методов, в задачи заявителя входит продемонстрировать, что метод квалифицирован для предполагаемого применения. Структурная конечная точка также может служить важным дополнительным суррогатным маркером для оценки соотношения польза-риск, если необходимо исследование долгосрочной эффективности препарата, которое осуществляется в пострегистрационном периоде.

Могут использоваться и другие специфичные вторичные конечные точки, например анализ данных пациентов, ответивших на лечение; конечные точки, представляющие собой клиническую/функциональную оценку (такие как субъективная шкала IKDC, шкала Лисхолма (Lysholm), объективная шкала ICRS, данные физического обследования колена) или конечные точки, представляющие собой структурную оценку (такие как артроскопические и рентгенологические исследования).

Дизайн исследования. Дизайн исследования должен носить рандомизированный, контролируемый характер и включать подходящий компаратор.

Для пациентов с повреждениями менее 4 см2 подходящим считается использование принципа большей клинической эффективности или не меньшей клинической эффективности в сочетании с дополнительной большей структурной эффективностью по сравнению с используемой в настоящий момент подходящей хирургической компаративной терапией (например, хирургия микроперелома). Если выбирается дизайн, основанный на не меньшей эффективности, необходимо обосновать чувствительность анализа и пределы погрешности (delta margin) (см. руководство по выбору пределов не меньшей эффективности, CPMP/EWP/2158/99).

В случае с подтверждающими исследованиями и с учетом природы препарата бывает непросто обеспечить маскирование (blinding) дизайна исследования. Для данных исследований рекомендуется проспективная, рандомизированная, открытая (open label), маскированная оценка.

Дизайн подтверждающих исследований может иметь различные варианты, например:

- Рандомизированное контролируемое исследование с хирургией микроперелома в качестве компаратора. В данном случае следует рассматривать пригодность хирургической процедуры микроперелома в отношении размера повреждения, поскольку микропереломы рекомендуется применять только для лечения повреждений небольшого размера.

Для размера повреждений более 4 см2 оптимальным будет исследование, основанное на принципе большей эффективности, базирующееся на данных о результатах лечения, полученных от пациентов, подтвержденных данными о восстановлении структуры хряща. По возможности, желательно проводить оценку зависимости «доза-эффект». Ее можно включить в подтверждающие исследования, где доза (хондроцитов) по отношению к размеру дефекта (см2) будет фигурировать в качестве независимой переменной.

Ни одна стандартная терапия не показала неоспоримой эффективности для пациентов с повреждениями, превышающими 4 см2, поэтому в настоящее время принцип большей эффективности по сравнению с лучшим стандартом лечения является единственным возможным вариантом. Однако использование незарегистрированного лекарственного средства является проблематичным, поскольку оно не был одобрено для клинического использования, и его качество не было подтверждено.

Если препарат заявлен как для лечения небольших повреждений (менее 4 см2), так и для лечения больших повреждений (больше 4 см2), можно добавить третью группу с большими повреждениями (более 4 см2) к рандомизированному контролируемому исследованию небольших повреждений, проводимому в сравнении с компаратором (т.е. хирургией микроперелома).

Длительность исследования. Обычно необходим 3-летний последующий контроль клинической эффективности препарата. Однако в целях регистрации, на более ранних этапах оценки достаточно бывает предоставить данные о восстановлении структуры, полученные при гистологическом/МРТ анализе, если они сопровождаются соответствующим обоснованием. Период последующего контроля клинической эффективности может быть установлен после регистрации (Последующий контроль эффективности согласно статье 14 Постановления (EC) 1394/2007), при условии, что был получен положительный профиль безопасности (соотношение польза-риск).

D. Методологические вопросы

В последнее время появляется множество факторов риска, связанных с проводимыми процедурами и лечением, к которым относятся: (1) Факторы, связанные с пациентами, особенно размер повреждения. Другие факторы, связанные с пациентами, включают индекс массы тела, пол, возраст, занятия спортом и локализацию повреждения; (2) Вариабельность, вызванная сопутствующей терапией, например вариабельность хирургических процедур, проводимых в разных центрах и разными хирургами (необходимы стандартизированные хирургические протоколы); допускаемое симптоматическое лечение (как допроцедурное, так и перипроцедуральное, предшествующее имплантации), до- и послеоперационные процедуры (такие как артроскопия или открытое хирургическое вмешательство, предшествующее имплантации), протоколы реабилитации и программы последующего наблюдения. Данные вопросы демонстрируют, что вариабельность, присущая группам, участвующим в исследовании и затрудняющая интерпретацию данных, может быть сокращена при помощи стандартизированного подхода.

В оптимальном случае наиболее важные факторы должны идентифицироваться заранее и учитываться при помощи надлежащей стратификации рандомизации и/или включения данных факторов в аналитическую модель посредством заранее запланированного анализа подгрупп.

Клиническая оценка безопасности

Общие вопросы безопасности Аутологичные хондроцитосодержащие препараты используются в клинической практике более 15 лет, опыт работы с данным классом препаратов достаточно обширный, и его необходимо учитывать. В интересах оценки безопасности препарата клиническая программа может учитывать результаты исследований качества и доклинических исследований, а также нерешенные вопросы, которые не могли быть решены в доклинических исследованиях.

Приемлемость данных о безопасности препаратов, клинические исследования которых проводились до вступления в действие Постановления(EC) 1394/2007, будет зависеть от качества данных и их сбора в течение прошедших лет.

Частные вопросы безопасности Особое внимание следует уделять долгосрочным структурным изменениям, таким как изменения, определяемые при помощи гистологии или МРТ, процент терапевтических неудач, определяемый при помощи подходящих методик, включая повторные операции с целью контроля лечения. В случае терапевтической неудачи должен проводиться анализ первопричин, который необходим для установления факторов, повлекших за собой терапевтическую неудачу (т.е. качество препарата, хирургическая процедура, характеристики пациента).

3. Ссылки на источники

Guideline on human cell-based medicinal products (EMEA/CHMP/410869/2006).

Regulation (EC) No 1394/2007 of the European Parliament and of the Council of 13 November 2007 on advanced therapy medicinal products and amending Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No 726/2004 (OJ L 324 of 10.12.2007, p 121)

Points to Consider on Applicantion with 1. Metaanalysis; 2. One Pivotal study (CPMP/EWP/2330/99)

Guideline on the Choice of a Non-Inferiority Margin (CPMP/EWP/2158/99)