Адъюванты в вакцинах для медицинского применения

АДЪЮВАНТЫ В ВАКЦИНАХ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

СОДЕРЖАНИЕ

1. ВВЕДЕНИЕ

Адъюванты (иммуностимуляторы или иммуномодуляторы) десятилетиями используются для усиления иммунного ответа на вакцинные антигены. Включение адъювантов в состав вакцины направлено на усиление, убыстрение и пролонгирование специфического иммунного ответа с целью получения желаемой реакции на вакцинные антигены. Преимуществами адъювантов являются: усиление иммуногенности антигенов, модификация природы иммунного ответа, сокращение количества антигена, необходимого для успешной иммунизации, сокращение числа необходимых повторных иммунизаций и улучшенный иммунный ответ у пожилых вакцинируемых пациентов и пациентов со сниженной или нарушенной иммунной реакцией. В отдельных случаях адъюванты могут использоваться для оптимизации желаемой иммунной реакции, например, применительно к классам иммуноглобулинов и индукции цитотоксической реакции или реакции т-хелперных лимфоцитов. Кроме того, определенные адъюванты могут использоваться для усиления гуморального иммунного ответа на поверхности слизистых оболочек.

Интерес к вакцинным адъювантам растет по нескольким причинам. Производители вакцин и органы здравоохранения, например ВОЗ, поставили амбициозные задачи совершенствования существующих вакцин и разработки новых. За последние годы появились новые экспериментальные вакцины против инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний, а также для лечения рака и бесплодия. Многие из них обладают низкой иммуногенностью и поэтому нуждаются в добавлении адъювантов. Новые технологии в области аналитической биохимии, высокомолекулярной очистки, рекомбинантных технологий, а также более глубокое понимание иммунологических механизмов и патогенеза болезни помогают усовершенствовать техническую базу разработки и применения адъювантов.

Адъюванты можно классифицировать с учетом источника их происхождения (натуральные, синтетические или эндогенные), механизма действия или физических и химических свойств. Наиболее часто встречающиеся классы адъювантов перечислены в сноске под номером 2.

Действие адъювантов определяется множеством факторов, и усиленный иммунный ответ, полученный для одного антигена, как правило, невозможно распространить на другой антиген. Антигены различаются по физическим, биологическим и иммуногенным свойствам, и адъюванты могут быть необходимы им для разных целей. Адъюванты следует выбирать с учетом типа желаемого иммунного ответа и сочетать с антигенами таким образом, чтобы добиться оптимального типа ответа, а также минимальных побочных явлений.

Основные механизмы действия адъювантов, это: 1) презентирование антигена, определяемое физическим присутствием антигена в вакцине; 2) поглощение антигена/адъюванта; 3) распределение (направленное действие на отдельные клетки); 4) иммуностимуляция/иммуномодуляция, которая регулирует как количественный, так и качественный аспекты последующих иммунных ответов; 5) защита антигена от деградации или гибели.

В целом, механизм действия адсорбентов и дисперсных адъювантов сводится к презентированию антигена в иммунной системе, тогда как действие микробных, синтетических и эндогенных адъювантов осуществляется путем прямой стимуляции или модуляции иммунной системы. В дополнение к презентированию антигена в иммунной системе, механизм действия эмульсий также направлен на медленное высвобождение антигена и его защиту от быстрого уничтожения. Использование адъювантов, рассчитанных на длительное действие, таких как минеральные соли, сопровождается воспалением в месте введения, что может приводить к синтезу провоспалительных цитокинов и стимуляции естественного иммунитета, важного на начальных этапах иммунного ответа.

Оценка качества вакцинного или адъювантного состава, таким образом, включает: демонстрацию сочетаемости адъюванта(-ов) и антигенного компонента(-ов), присутствующих в вакцине, доказательство адекватного и стабильного взаимодействия антигена с адъювантом, а также отсутствия значительных нарушений данного взаимодействия в течение срока хранения, описание степени взаимодействия на протяжении срока хранения, влияния адъюванта на возможность проведения количественного анализа компонентов, а также на биохимическую чистоту и пирогенность. Примерами взаимодействия являются: поглощение – для гелей гидроокиси алюминия, гелей фосфата алюминия, гелей фосфата кальция и ИСКОМ-вакцин; и ионное взаимодействие – для заряженных мицелл диметил диоктадецил аммония (DDA). Механизмом действия для эмульсий или липосом является инкапсуляция. Взаимодействие производных сапонина или других экстрактов с антигенами является липофильным/ гидрофильным или ионным.

Многие адъюванты были разработаны давно, но не использовались при вакцинации из-за соображений безопасности, например острой токсичности и вероятности отсроченных побочных явлений. Поэтому преимущества использования адъюванта в вакцине должны быть соотнесены с риском возникновения нежелательной побочной реакции. В настоящее время при рассмотрении соотношения риска и пользы вакцинации приоритетность отдается безопасности, а не эффективности, когда речь идет об иммунизации здорового населения. Однако в группах повышенного риска, включающих онкобольных и больных СПИДом, и в случаях с другими «терапевтическими вакцинами» повышенный уровень токсичности оправдан при условии значительной ожидаемой пользы от вакцины. Следовательно, когда этого требуют обстоятельства, должна проводиться доклиническая оценка безопасности.

Даже если в расширенных доклинических токсикологических исследованиях и исследованиях безопасности не было выявлено никаких серьезных побочных реакций, нельзя гарантировать, что новый вакцинный или адъювантный состав не представляет собой риска для вакцинируемых, поскольку могут иметь место непредвиденные случаи. Непредсказуемость влияния адъювантов на человека является следствием взаимодействия таких факторов, как способ введения, доза антигена и природа антигена. Поэтому окончательная оценка безопасности новой вакцины может даваться только на основе клинических испытаний.

2. СФЕРА ДЕЙСТВИЯ

Данное руководство касается вопросов качества, доклинических и клинических испытаний, связанных с использованием новых или стандартных адъювантов в вакцинах. Применимость данного руководства к стандартным адъювантам (т.е. гидроокиси алюминия и фосфату алюминия или кальция) будет определяться в индивидуальном порядке.

2.1. Вакцины

Вакцины¹, о которых идет речь в данном документе, направлены на создание иммунитета к инфекционным заболеваниям.

Антигены могут присутствовать в них в естественном состоянии, процессированной или видоизмененной при помощи мутаций форме, могут быть лишены токсичности при помощи химических или физических методов и/или агрегированны, полимеризованы или конъюгированы с носителем (см. также Европейская Фармакопея 04/2005:0153). На данный момент адъюванты не используются в живых вакцинах, однако подобную практику нельзя исключать в будущем.

Принципы настоящего руководства также распространяются на вопросы качества и доклинических испытаний «терапевтических вакцин» (например, «антиидиотипических вакцин», таких как моноклональные антитела, используемые в качестве иммуногенов, «противоопухолевых вакцин», аллерген-специфической иммунотерапии и вакцин, используемых для лечения инфицированных пациентов); однако вопросы клинических испытаний «терапевтических вакцин» выходят за рамки настоящего документа.

2.2. Адъюванты

Вакцинный адъювант² - это компонент, который стимулирует и/или модулирует иммунные ответы на антиген для достижения желаемой иммунной реакции.

Активное действующее вещество комбинированной вакцины, которое оказывает адъювантный эффект на другие активные ингредиенты вакцины, не входит в сферу действия настоящего Руководства. За рамки настоящего документа также выходят гаптен-носители, антигены (например, CRM197, менингококковый БНМ (белок наружной мембраны), столбнячный анатоксин и дифтерийный анатоксин, которые используются для конъюгации полисахаридов) и вспомогательные вещества, как например ЧСА (человеческий сывороточный альбумин).

В конечном вакцинном продукте может присутствовать несколько адъювантов. Они могут быть объединены друг с другом и с одним из антигенов или всеми антигенами, присутствующими в вакцине, или же каждый адъювант может быть связан с отдельным антигеном. В любом случае, руководящие принципы, содержащиеся в настоящем Руководстве, применимы в отношении каждого адъюванта и каждой комбинации адъюванта с антигеном, сообразно обстоятельствам.

3. КАЧЕСТВО³

Источник и природа используемых или разрабатываемых в настоящее время адъювантов весьма разнообразны. Например, алюминиевые адъюванты состоят из простых неорганических соединений, PLG представляет собой полимерный карбогидрат, виросомы можно получить из разрозненных вирусных частиц, MDP получают из скелета клеточной стенки, сапонины – растительного происхождения, сквален получают из печени акулы, а рекомбинантные эндогенные иммуномодуляторы – из рекомбинантных бактериальных, дрожжевых клеток или клеток млекопитающих. Поэтому было бы нецелесообразно приводить в настоящем Руководстве исчерпывающий список отдельных испытаний, которые необходимы для каждого отдельного адъюванта или комбинации адъюванта с антигеном. Данное руководство должно рассматриваться в сочетании с Руководством по фармацевтическим и биологическим аспектам производства комбинированных вакцин (CPMP/BWP/477/97). Принципы, изложенные ниже, должны соблюдаться производителями вакцин и адъювантов в отношении их продукта с учетом каждого конкретного случая. Необходимо также учитывать требования соответствующих статей Европейской Фармакопеи. Производителям адъювантов на основе рекомбинантных белков следует принимать во внимание соответствующие руководства Комитета по ЛС для применения у человека (CHMP) и Международной конференции по гармонизации (ICH), например, руководства по клеточным субстратам (CPMP/ICH/294/95), вирусной безопасности (CPMP/ICH/295/95), белкам, полученным генно-инженерным способом (CPMP/ICH/139/95). В тех случаях, когда адъювант является нуклеиновой кислотой, необходимо принимать во внимание Примечание к Руководству Комитета по патентованным лекарственным средствам (CPMP) по вопросам качества, доклинических и клинических испытаний лекарственных средств, полученных при помощи переноса генов (CPMP/BWP/3088/99).

3.1. Адъювант

3.1.1. Описание

Природа или химический состав адъюванта должны быть подробно описаны. Если используется несколько адъювантов и/или если в состав адъюванта входят несколько компонентов, функция каждого адъюванта и/или каждого компонента должна быть описана с максимальной степенью детализации.

3.1.2. Производство

Процесс производства адъюванта должен быть подробно описан. Особое внимание следует уделять исходным материалам для производства адъюванта, особенно если они имеют биологическую природу, а также дополнительным факторам, если такие имеют место. Должны быть определены параметры, играющие ключевую роль в установлении правильных физических, биохимических, биологических или адсорбирующих свойств адъюванта. Необходимо уделять особенное внимание использованию материалов, полученных от жвачных животных, и их соответствию Примечанию к Руководству по минимизации риска передачи возбудителя губчатой энцефалопатии через медицинские и ветеринарные препараты (EMEA/410/01).

3.1.3. Характеристика

Необходимо предоставлять результаты оценки параметров, используемых для описания свойств адъюванта. Должны быть определены и описаны ключевые параметры, которые, как правило, являются частью стандартных испытаний серий адъювантов. Для описания свойств адъюванта необходимо анализировать и другие параметры, некоторые из которых также могут входить в состав стандартных испытаний. Параметры, описывающие свойства адъюванта, зависят от природы адъюванта и могут включать, помимо прочего, следующие:

3.1.4. Стандартные испытания

Перечень стандартных испытаний определяется отдельно для конкретного адъюванта и должен основываться на параметрах, используемых для описания свойств адъюванта (см. выше). Необходимо утверждение соответствующих спецификаций.

3.1.5. Стабильность

Для оценки стабильности адъюванта в период хранения используются соответствующие физико-химические и/или биологические свойства, основанные на характеристиках адъюванта. Параметры стабильности могут включать структуру и поглощение антигена/связующие свойства.

3.2. Комбинация адъюванта с антигеном

3.2.1. Разработка и производство комбинации

Соединение антигена с адъювантом – важный аспект конечной комбинации адъюванта с антигеном. Должен быть определен и описан механизм взаимодействия антигена с адъювантом и его эффективность. Должны быть определены и проконтролированы ключевые характеристики биологических свойств комбинации адъюванта с антигеном (например, адсорбция, связующие свойства). Если в состав соединения входят несколько адъювантов, должна быть предоставлена необходимая информация по каждому адъюванту, а в отношении комбинации адъюванта(-ов) и антигена(-ов) должны быть проведены исследования сопоставимости.

Весь процесс производства комбинации адъюванта с антигеном должен быть подробно описан.

Во время соединения адъюванта с антигеном может быть сформирована промежуточная нерасфасованная форма – это происходит до производства лекарственной формы. В других случаях производство лекарственной формы осуществляется одновременно с соединением адъюванта с антигеном (готовая нерасфасованная лекарственная форма). Также соединение адъюванта с антигеном, производство лекарственной формы и расфасовка могут быть единым процессом (готовый продукт).

Любое вспомогательное вещество или разбавитель, добавленные к комбинации адъюванта с антигеном, не должны отрицательно влиять на эффективность вакцины и взаимодействие антигена(-ов) с адъювантом(-ами).

В каждом случае необходимо проводить описание свойств, стандартные испытания и испытания на стабильность для промежуточной нерасфасованной формы, готовой нерасфасованной лекарственной формы и готового продукта в соответствии с указаниями, содержащимися ниже.

3.2.2. Характеристика

Описание свойств комбинации адъюванта с антигеном должно проводиться сообразно обстоятельствам. Сюда могут входить уровень и постоянство взаимодействия антигена с адъювантом, целостность антигена при взаимодействии с адъювантом, влияние адъюванта на возможность проведения количественного анализа антигена и степень высвобождения антигена из соединения с адъювантом (стабильность). Другие параметры могут включать химические и физические характеристики (например, размер частиц, вязкость).

3.2.3. Стандартные испытания

Испытания для стандартной проверки комбинации адъюванта с антигеном должны быть определены, описаны и валидированы. Они должны основываться на параметрах, оцениваемых во время описания свойств комбинации адъюванта с антигеном.

3.2.4. Стабильность

Долгосрочная стабильность комбинации адъюванта с антигеном должна оцениваться при исследовании необходимых физических и биохимических свойств. Важными параметрами могут являться степень диссоциации антигена от адъюванта и его целостность.

3.2.5. Сложные комбинации адъюванта с антигеном

Если конечный вакцинный продукт содержит антиген(ы) в дополнение к антигену, присутствующему в комбинации с адъювантом, необходимо изучить влияние адъюванта на этот дополнительный антиген(ы) при использовании соответствующих испытаний для данного антигена. Точно также необходимо оценить влияние дополнительного антигена(-ов) на адъювантно-антигенный комплекс.

Если конечный вакцинный продукт содержит несколько комбинаций адъювантов с антигенами, понадобятся тесты, соответствующие природе адъювантов (которая может быть идентичной, а может различаться), включая исследование побочных явлений, которые могут возникнуть между различными комбинациями адъювантов с антигенами.

3.3. Готовый продукт

Готовый вакцинный продукт должен пройти испытания на эффективность, идентичность и стабильность. При проведении испытаний следует придерживаться соответствующих требований действующих руководств CHMP и Европейской Фармакопеи.

Особые обстоятельства проведения испытаний и исследований стабильности должны быть зафиксированы и валидированы.

Интерференция адъюванта(-ов) на антиген(ы) может повлиять на течение некоторых стандартных испытаний на уровне готового продукта или готовой нерасфасованной формы. Поэтому следует разрабатывать альтернативные методы и, кроме того, бывает необходимо экстраполировать данные более ранних испытаний, в которых подобная интерференция отсутствует.

4. ДОКЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП

4.1. Исследование обоснованности концепции

Действие адъювантов используется в ряде областей:

Необходимо представить научное обоснование предполагаемого действия адъюванта. Усиление иммунного ответа за счет комбинации адъюванта с антигеном должно быть продемонстрировано на подходящей животной модели. Необходимо рассмотреть вопрос о том, стимулирует ли адъювант клетки врожденной иммунной системы. Кроме того, необходимо продемонстрировать степень активации гуморального и клеточного иммунного ответа, вызываемую комбинацией адъюванта с антигеном. В качестве дополнительных фактов, помогающих понять механизм действия адъюванта, могут быть представлены данные о комбинациях с другими антигенами. По возможности на подходящей животной модели демонстрируется защита от летального инфицирования патогенным организмом (инфекционной болезнью). Если такой модели нет, нужно выбирать такой животный вид, в котором можно вызвать иммунный ответ, схожий с предполагаемым иммунным ответом у человека. Для доказательства концепции можно использовать информацию из специализированных литературных источников.

4.2. Фармакокинетические исследования

Проведение фармакокинетических исследований (т.е. определение концентрации антигенов в сыворотке) не требуется (см. CPMP/SWP/465/95 Примечания к руководству по доклинической фармакологической и токсикологической оценке вакцин, Руководство ВОЗ по доклинической оценке вакцин). В некоторых случаях, проведение исследования распределения препарата может предоставить ценные сведения для понимания механизма действия адъюванта.

4.3. Токсичность адъюванта

Изучение токсичности адъювантов должно проводиться согласно предполагаемому способу применения вакцины. Адъювированная вакцина может вводиться некоторое количество раз с интервалами от нескольких недель до лет. В большинстве случаев адъюванты состоят из небольшого количества материала, который будет проявлять свои свойства только несколько раз за период жизни.

Проведение испытаний адъюванта должно осуществляться с учетом его применения в качестве адъюванта вакцин, стратегия тестирования также должна отражать данное использование.

Адъюванты могут использоваться совместно с различными антигенами и часто являются невидоспецифичными. Испытания должны проводиться на двух видах, если не указано иное (грызунах и негрызунах).

Адъюванты, принадлежащие к различным биологическим классам, могут проявить высокий уровень видоспецифичности (например, некоторые цитокины), что снижает необходимость в проведении испытаний на нескольких видах животных. Однако другие адъюванты (например, масляные эмульсии) проявляют меньшую видоспецифичность, и, основываясь на токсикологических принципах, проведение испытаний на, как минимум, двух подходящих видах является обязательным условием. Экспериментальные данные, полученные на втором виде животных, служат доказательством результатов, полученных на первом виде.

Выбор вида животных, в первую очередь зависит от выбранного антигена, с которым комбинируется адъювант. В идеале выбранные виды должны быть такими же, как и в предварительных исследованиях клинической эффективности.

4.3.1. Исследование местного раздражающего действия

Исследование местного раздражающего действия должно быть проведено с учетом способа введения препарата. Например,

- Для перорального и интраназального пути введения должно быть оценено местное и регионарное раздражающее действие

- Для вакцин, вводимых инъекционным способом, должны быть учтены специальные факторы, принимая во внимание возможность возникновения поздней гранулематозной реакции, как приведено в примере при использовании частиц и некоторых минеральных масел.

4.3.2. Индукция гиперчувствительности и анафилаксии

Адъюванты сами по себе могут быть иммуногенными, проведение испытаний в таком случае должно осуществляться с учетом индукции гиперчувствительности на подходящих моделях (например, оценка пассивной кожной анафилаксии (ПКА) и оценка активной системной анафилаксии (АСА)). Индуцированное адъювантом увеличение IgE против антигена должно рассматриваться как возможная причина для индукции гиперчувствительности и анафилаксии.

4.3.3. Пирогенность

Адъюванты должны быть исследованы на возможность вызывания пирогенных эффектов. Находятся на стадии разработки и должны быть использованы при валидации альтернативные исследования in vitro для субстанций, вызывающих повышение температуры.

4.3.4. Системная токсичность

Адъюванты различных классов могут системно распределяться и вызывать токсические эффекты в различных органах. Протоколы исследований должны быть разработаны с учетом определения зависимости от вводимой дозы и включать введение препарата в интервалах, отражающих предполагаемое применение в клинике. Должны быть проведены полная аутопсия и коллекция тканей. Гистопатология должна всегда включать:

В случае исследования новых адъювантов без доклинического и клинического опыта применения рекомендуется проведение полного гистологического анализа.

Токсичность, как правило, является результатом иммуностимулирующего эффекта адъюванта, но не может быть исключена прямая токсичность не органов-мишеней. Широта дозирования может оставаться относительно низкой, отражающей клиническое применение адъюванта, а не достижение максимально переносимой дозы. В отношении конечных показателей, обратитесь к Руководящим указаниям по исследованиям токсичности многократных доз.

4.3.5. Репродуктивная токсичность

Так как программы вакцинации могут включать женщин детородного возраста, то большое значение имеет рассмотрение вопроса о необходимости проведения исследований репродуктивной токсичности. Кроме того, вакцины могут предназначаться для введения во время беременности с целью предотвращения возникновения инфекционного заболевания у ребенка путем пассивной иммунизации. Должны быть проведены исследования репродуктивной токсичности с адъювантами, предназначенными для использования в данном типе вакцин. В протоколе исследования должен быть отражен предполагаемый график вакцинации. Так как иммунологический ответ на вторичную инъекцию антигена может отличаться от первоначальной реакции, то должно учитываться введение первой дозы перед спариванием особей, в то время как бустер-инъекцию проводят во время беременности.

4.3.6. Генотоксичность

Адъюванты могут быть получены биологическим, а также синтетическим способом. В соответствии с требованиями, опубликованными для биотехнологических продуктов (ICH S6), испытания генотоксичности для адъювантов, полученных биологическим способом, считаются не применимыми. Для синтетических адъювантов применяется стандартный набор тестов (ICH S2B), и любые отклонения должны быть научно обоснованы.

4.3.7. Канцерогенность

Так как адъюванты предназначены для использования только несколько раз в низких дозах, то риск возникновения опухолей является незначительным. Более того, действие адъюванта заключается в стимуляции иммунной системы, а не в подавлении, тем самым снижается риск самопроизвольного образования лимфоидных опухолей. Таким образом, проведение исследований канцерогенности не требуется.

4.3.8. Комбинации адъювантов

Введение веществ с иммуномодулируюшими свойствами в добавлении к адъювантам, улучшающим презентирование антигена, в последующем может увеличить активность адъюванта. Соответствующий набор исследований токсичности должен быть проведен для подтверждения безопасности комбинации в дополнении к экспериментальным данным отдельного компонента. Испытания токсичности отдельных компонентов могут рассматриваться как пилотные исследования. Исследования конечного состава должны быть проведены в соответствии с GLP.

4.4. Исследования токсичности адъюванта в комбинации с предполагаемым антигеном

Доклинические аспекты безопасности комбинации адъюванта с предполагаемым антигеном должны рассматриваться согласно действующим Примечаниям к руководству по доклинической фармакологической и токсикологической оценке вакцин CPMP/SWP/465/95. Особое внимание должно быть направлено на следующие вопросы:

4.4.1. Исследование местного раздражающего действия

Инъекции антигенов в комбинации с адъювантами могут вызвать более тяжелые местные реакции, чем при введении адъюванта в чистом виде. Должно быть изучено оптимальное соотношение доз адъюванта и антигена с учетом отношения пользы-риска.

4.4.2. Исследования токсичности многократного применения препарата

Режим дозирования должен осуществляться согласно предполагаемому клиническому применению препарата. С целью установления безопасности режима многократного применения препарата (когда может произойти увеличение тяжести иммунного ответа) количество введений препарата должно быть больше предполагаемого для введения у человека.

4.4.3. Характеристика иммунного ответа

В качестве минимальных требований для получения доклинических данных об иммуногенности проводятся следующие исследования:

Природа и степень иммунного ответа (гуморальный и клеточный) определяет эффективность вакцины. Тип иммунного ответа на одинаковый вакцинный антиген может отличаться у животных и людей. Таким образом, эти данные должны быть экстраполированы очень осторожно. С другой стороны, предварительное исследование клинической эффективности необходимо проводить на основании доклинических данных перед началом клинических исследований.

По возможности, дальнейшие исследования на подходящих животных моделях должны быть направлены на подробное изучение иммунологического механизма действия нового адъюванта (см. Исследование обоснованности концепции, п. 4.1).

В случае, если предполагается использовать комбинации адъювантов, то обоснование такого выбора должно основываться на экспериментальных данных.

5. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1. Введение

Включение адъюванта в вакцину всегда должно быть обосновано. Должны существовать доказательства, демонстрирующие преимущества в улучшении иммунного ответа, достигнутого без чрезмерного увеличения местных и системных побочных реакций.

Важно, чтобы клинические данные демонстрировали, что количество адъюванта, используемого в вакцине, является соответствующим для усиления иммунного ответа на антиген(ы), для последующего направления иммунного ответа на предполагаемый эффект или для улучшения профиля безопасности. В комбинированной вакцине адъювант должен улучшить ответ, как минимум, к одному соответствующему антигену(ам) без оказания клинически значимого неблагоприятного влияния на иммунный ответ к другим антигенам в вакцине. Представляет интерес любое увеличение в интенсивности и/или тяжести побочных реакций из-за присутствия адъюванта в вакцине. Таким образом, риск, связанный с адъювантом, должен перекрываться потенциальными преимуществами, связанными с увеличением иммунного ответа.

В данном разделе рассматриваются следующие вопросы:

Общие принципы, описанные в данном разделе, применимы как для антигена, так и для комбинированных вакцин, а также для любых возможных путей введения вакцины. Существуют специальные факторы, которые необходимо учитывать при описании иммунного ответа как части оценки безопасности и эффективности вакцины. Должны рассматриваться различные варианты развития событий (понятие стандартный адъювант относится к веществу, уже включенному в, как минимум, одну лицензированную вакцину для улучшения иммуногенности одного или более антигенов):

Изменения в уже лицензированной вакцине могут быть сделаны для стимулирования или модулирования иммунного ответа и/или улучшения профиля безопасности. В особых случаях (например, вакцина против пандемического вируса гриппа) включение адъюванта может быть использовано для уменьшения количества требуемого антигена. Изменения могут включать:

5.2. Предварительные исследования

Предварительные исследования должны устанавливать эффект адъюванта на природу иммунологических ответов на антиген(ы), с которыми комбинируется адъювант, независимо от того, является ли он новым или стандартным. Если в вакцине используется более одного адъюванта, то в исследованиях должен оцениваться эффект(ы) комбинаций адъювантов на ответ на антигены. В дополнении, для вакцины, которая будет содержать более одной комбинаций адъювант/антиген, действие каждого адъюванта на предполагаемый антиген должно быть документально описано.

5.2.1. Влияние адъювантов на иммунологический ответ

Как правило, характеристика иммунного ответа подразумевает введение каждого антигена, предполагаемого для включения в состав конечного продукта самостоятельно и в комбинации с адъювантом(ми). При разработке комбинированных вакцин может потребоваться сравнение комбинации без адъюванта с комбинацией, включающей каждый адъювант отдельно. Такие ранние исследования должны предоставить важные, хотя и ограниченные, данные по безопасности.

Вероятно, что эти исследования будут проводиться в основном на небольшом количестве здоровых добровольцах. В случае если вакцина полностью или преимущественно предназначена для применения у новорожденных или детей младшего возраста или, наоборот, для применения у лиц пожилого возраста, то после исследований на здоровых добровольцах, по возможности, некоторые данные должны быть получены из этих возрастных групп.

Исследования должны включать комплексную оценку потенциальных эффектов адъюванта на иммунный ответ на все антигены, которые входят в состав конечного препарата. В дополнении, должна быть изучена возможность самого адъюванта обладать иммунногенностью. Диапазон проводимых испытаний будет зависеть от природы антигена и адъюванта и не может быть предварительно детально описан в настоящих Примечаниях к руководству. Кроме того, признано, что совершенствования в области оценки иммунологических ответов могут означать, что при описании эффектов адъювантов используются экспериментальные методики.

По возможности, оценка гуморального иммунного ответа должна включать обнаружение и титр функциональных антител (нейтрализующие, бактерицидные антитела и опсонины) по отношению к международному стандарту (ВОЗ или др). Должен быть изучен ответ подкласса иммуноглобулина. При необходимости может быть определен циркуляторный и/или секреторный IgA. Целесообразным также может быть оценка других свойств антител, например авидность.

Считается важным оценка иммунного клеточного ответа. Рекомендуется, чтобы в исследованиях прослеживалась антиген-специфичная Т-клеточная реакция (включая Т1, Т2 и Т-регуляторные клетки и/или соответствующие цитокины). Диапазон проведенных испытаний с объяснением рациональности проведения каждого исследования должен быть указан в досье заявки.

В данных исследованиях не предусматривается, чтобы адъювант вводится в чистом виде. В случае, если адъювант является новым, то должны быть представлены необходимые данные безопасности, полученные из доклинических исследований, о возможности введения адъюванта с антигеном(и) на первоначальном этапе. Такая же ситуация должна применяться для стандартного адъюванта при введении его в большей, чем обычно, дозе или новым путем введения. Однако если существуют подозрения, что адъювант может аккумулировать, то необходимо учитывать эти факторы при проведении фармакокинетической оценки у людей. В случае если в клинических исследованиях необходимо введение адъюванта в чистом виде, то целесообразно получить в дальнейшем научные/регуляторные рекомендации от регуляторных органов ЕС.

5.2.2. Исследования подбора доз

Необходимо, чтобы было достаточно данных, демонстрирующих, что количество выбранных адъювантов и антигенов для последующего исследования представляет собой приемлемое соотношение между иммунным ответом и риском возникновения нежелательных побочных реакций. В большинстве комбинаций адъювант-антиген, целью является использование как можно в меньших количествах одного или обоих для достижения требуемого иммунного ответа с минимальным количеством нежелательных побочных реакций. Предварительная оценка относительного количества каждого комбинируемого адъюванта и антигена должна получаться из исследований, описанных в п. 5.2.1., которая может совпадать с исследованиями подбора доз.

Объем исследований подбора доз, который будет считаться необходимым, будет частично зависеть от цели конечного продукта. Например, если предполагается включить стандартный адъювант в дозе, которая уже используется, как минимум, в одном лицензированном препарате, то возможно важнее будет обратить внимание на другие дозировки антигена. Кроме того, если предполагается добавить адъювант к той же дозе антигена или комбинации антигенов, уже зарегистрированной в одном или более препарате, то имеет значение обратить внимание на количества адъюванта. Однако, в случае нового адъюванта и/или нового антигена, в чистом виде или комбинации, предпочтительнее будет проведение расширенных исследований подбора доз.

По возможности, такие исследования должны проводиться на целевой группе для вакцины. Однако в некоторых случаях это сложно осуществить, и доза может быть выбрана на основе исследований в популяции, отличающейся от целевой. Кроме того, когда в исследованиях подбора доз невозможно подобрать одну дозу антиген-адъюванта, то в подтверждающих исследованиях возможна оценка более одного препарата. В этих случаях желательно характеризовать иммунный ответ для выбранных комбинаций антиген-адъюванта на, как минимум, небольшой группе пациентов, включенных в подтверждающие исследования.

5.3. Подтверждающие клинические исследования

5.3.1. Общие положения

Как правило, клинические исследования являются рандомизированными двойными слепыми контролируемыми исследованиями. Дизайн исследований зависит от свойств лекарственной формы антигена/адъюванта. Предполагается, что большинство исследований, особенно если изменения касаются состава антигена лицензированной вакцины, будут, скорее всего, включать только оценку иммунного ответа на валидированные иммунные корреляты для защиты. В случае если не существует валидированных иммунологических коррелятов для защиты, но практически осуществима формальная оценка эффективности, то должно быть объяснено предоставление данных иммуногенности.

Данные исследования должны быть проведены на конечной целевой популяции. Если включается большое количество возрастных групп, то может потребоваться предварительное разделение по возрастным характеристикам или проведение более одного исследования. Например, можно предположить в некоторых случаях, что демонстрирование усиления иммунного ответа, как минимум, к одному антигену, применимо только для одной или нескольких возможных возрастных групп.

5.3.2. Возможные варианты

5.3.2.1. Новые вакцины с новым или стандартным адъювантом

Если продукт соответствует определению вакцины⁴, то для него применимы Примечания к руководству по клинической оценке новых вакцин (EWP 463/97). Таким образом, дальнейшие детали здесь не будут обсуждаться.

5.3.2.2. Изменения адъювантного состава лицензированной вакцины

Для обоснования изменения(ий) необходимо проведение, как минимум, одного подтверждающего исследования. Дизайн исследования будет зависеть от основных целей изменения:

Изменения, связанные с эффективностью

В случае если основной целью является увеличение иммунного ответа на один или более антигенов или дальнейшее направление иммунного ответа на предполагаемый эффект, то, как правило, исследование планируется для демонстрирования преимущества модификации по сравнению с существующим продуктом. Для комбинированных препаратов, преимущество должно быть показано в отношении иммунного ответа, как минимум, к одному из антигенов, и вторичной целью исследования должно выступать демонстрирование отсутствия меньшей эффективности в отношении иммунных ответов к любому другому присутствующему антигену(ам). Демонстрирование отсутствия меньшей эффективности по отношению к другим антигенам имеет значение только в том случае, если преимущество проявляется по отношению к назначенному показателю(ям) эффективности. Определение того, какой состав обладает преимуществом и не меньшей эффективностью по отношению к иммунным ответам, должно быть обосновано на основании указанного антигена.

В случае если адъювант вводиться в большей дозе, чем в первоначальных случаях, и/или другими путями введения, то должны быть учтены специфические исследования безопасности. Так или иначе, такое исследование должны быть полностью проведено перед первым лицензированием модифицированного препарата, обсуждено с регуляторными органами ЕС перед подачей заявки на регистрацию препарата.

Изменения, связанные с безопасностью

Если основные цели связаны с причиной(ами) безопасности, то клиническая программа должна быть направлена на доказательство отсутствия меньшей эффективности измененной вакцины по сравнению с существующей вакциной с точки зрения иммунного ответа на каждый антиген. Определение того, какой состав обладает не меньшей эффективностью, должно быть обосновано в соответствии с указанным антигеном. Данные по безопасности, полученные на основании проведенных исследований, должны показывать улучшение в профиле безопасности.

Данные по безопасности должны обеспечивать оценку, с достаточной степенью точности, скоростей реакции, которые могут ожидаться на основе свойств адъюванта(ов) и антигена(ов). В некоторых случаях может быть необходимо, чтобы данные предоставлялись на основе иммунно-опосредованных реакций. Во всех случаях отношение риск-польза для модифицированного продукта должно быть не менее благоприятным, чем для существующего препарата.

Программа постмаркетингового наблюдения за безопасностью препарата должна быть рассмотрена при изменении в составе адъюванта уже лицензированной вакцины.

5.3.3. Статистические аспекты

В протоколе исследования должны быть четко описаны условия и статистические методы анализа. Размер пробы должен обеспечивать необходимую доказательность исследования для ответа на поставленный научный вопрос. Для любого исследования отсутствия меньшей эффективности, должен быть определен и предварительно обоснован предел не меньшей эффективности. При планировании анализа и выборки клинического исследования должны быть учтены возможные проблемы, связанные с множественностью данных. Для получения дополнительной информации просьба обращаться к соответствующим методологическим руководствам⁵.

Вакцины могут содержать один или несколько следующих компонентов:организмы, инактивированные химическим или физическим способом, но сохраняющие необходимые иммуногенные свойства;живые организмы, которые по природе невирулентны или которые были специально обработаны с целью ослабления их вирулентности, но сохранившие необходимые иммуногенные свойства;антигены, полученные из инфекционного агента или выделенные им;антигены, произведенные при помощи метода рекомбинантных ДНК;живой рекомбинантный вектор, производящий антигены in vivo в вакцинированном реципиенте;плазмидная ДНК;антигены, полученные при помощи химического синтеза in vitro.Термин «вакцины» используется в значении, содержащемся в Европейской Фармакопее. Другие вакцины обозначаются такими терминами, как «терапевтические вакцины».

Примерами таких адъювантов являются:Минеральные соли, например гидроокись алюминия и гели фосфата алюминия или кальция.Масляные эмульсии и поверхностно-активные соединения, например MF59 (микрофлюидизированная детергентная стабилизирующая эмульсия типа «масло в воде»), QS21 (очищенный сапонин), AS02 [SBAS2] (эмульсия типа «масло в воде» + моносфориллипид А (MPL) + QS21), Montanide ISA 51 и ISA-720 (стабилизированная эмульсия «вода в масле»).Дисперсные адъюванты, например виросомы (однослойные липосомальные пузырьки, включающие гемагглютинин гриппа), AS04 ([SBAS4] соль алюминия с MPL), ISCOMS (структурированный комплекс сапонинов и липидов), полиактидсогликолид (PLG).Микробные производные (натуральные и синтетические), такие как монофосфориллипид A (MPL), Detox (MPL + скелет клеточной стенки M. Phlei), AGP (RC-529 (синтетический ацилированный моносахарид)), DC_Сhol (липоидные иммуностимуляторы, способные самоорганизовываться в липосомы), OM-174 (производное липида А), CpG мотивы (синтетические олигонуклеотиды, содержащие иммуностимулирующие CpG мотивы), модифицированные LT и CT (генетически модифицированные бактериальные токсины с нетоксическими адъювантными эффектами).Эндогенные иммуномодуляторы человека, например hGM-CSF или hIL-12 (цитокины, которые могут применяться будучи кодированными или белками или плазмидами), иммудаптин (тандемное расположение C3d).Инертные носители, такие как частицы золота.Настоящее руководство распространяется также на другие, не перечисленные выше, новые типы адъювантов, которые могут разрабатываться в настоящее время.

Данные по качеству адъюванта должны быть представлены в отдельном разделе 3.2.S досье общего технического документа (CTD) с теми же самыми основными подразделами, что и для активной субстанции.

Новыми вакцинами являются вакцины, содержащие антигены, не описанные в монографиях Европейской фармакопеи или требованиях ВОЗ, или содержащие новый конъюгат для известного антигена, или другую новую комбинацию известных и/или новых вакцин.

Например, Примечание к руководству ICH по статистическим принципам для клинических исследований (ICH Е9)Вопросы для рассмотрения по проблеме множественности в клинических исследованиях (CPMP/EWP/908/99)