МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПЕРИОД ПОДГОТОВКИ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА»

ФАКУЛЬТЕТ АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Кафедра медицинской реабилитации и адаптивной физической культуры

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине «Теория и организация адаптивной физической культуры»

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПЕРИОД ПОДГОТОВКИ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Представляется для Исполнитель:

защиты _________________________ студент группы курса

(дата) заочного обучения

Заведующий кафедрой_____________

(подпись)

Защищена ________________________ Научный руководитель:

(дата) Канд. пед. наук, доцент

С оценкой________________________ Малышев А.И.

(подпись)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 2018

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования: В настоящее время большинство людей знают лечебную физкультуру по некоторым конкретным предметам и элементам. Чаще всего это массаж, который если и можно отнести к физическим упражнениям, то только к пассивным.

В целом, ЛФК – это система применения самых разнообразных средств физкультуры для профилактики, лечения и реабилитации.

Существует очень широкий спектр:

Это означает, что лечебная физическая гимнастика может, например, помочь укрепить опорно-двигательный аппарат, то есть мышцы, кости, суставы и связки для того, чтобы предотвратить травмы и заболевания, может обеспечить наиболее эффективный процесс лечения, если что-то произойдет, и может помочь восстановить все свои функции после окончания лечения.

И как в профилактике, и в лечении, и в реабилитации ЛФК действует и прямо, и опосредованно, одновременно оказывая положительное воздействие на многие другие системы и функции организма.

Физические упражнения с целью лечения и профилактики применялись в глубокой древности, за 2 тыс. лет до н. э. в Китае, Индии. В Древнем Риме и Древней Греции физические упражнения и массаж были неотъемлемыми в быту, военном деле, при лечении. Гиппократ (460-370 до н. э.) описал применение физических упражнений и массажа при заболеваниях легких, сердца, нарушениях обмена веществ и др. Ибн Сина (Авиценна, 980-1037 описал в своих трудах методику применения физических упражнений для больных и здоровых, разделяя нагрузки на сильные и слабые, большие и малые, быстрые и медленные. В эпоху Возрождения (XIV-XVI вв.) упражнения пропагандировались как средство достижения гармонического развития [2с.88]. От других видов гимнастики, лечебная физкультура отличается, как и от спорта – не содержанием, а целью и мерой. И лечебная физкультура, и обычная физкультура, и спорт используют одинаковые средства для достижения своих целей – физические упражнения. Разница, почему и как это делается.

Объект исследования: Лечебная физкультура, формы и методы

Предмет исследования: Методики лечебной гимнастики после ампутации нижних конечностей в период подготовки к протезированию

Цель исследования: Изучить и проанализировать комплекс ЛФК при подготовке к протезированию после ампутации нижних конечностей

Задачи исследования:

Практическая значимость исследования: практическая значимость заключается в том, что подробное раскрытие теоретических знаний материала по теме исследования позволяет повысить качество лечебной физкультуры и применять методику лечебной физической культуры после ампутации нижних конечностей при подготовке к протезированию

Методологическая основа исследования: В процессе работы были использованы методы теоретического анализа, изучение материалов научных и периодических изданий по проблеме, документального анализа, наблюдений

ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

1.1 Общие основы лечебной физкультуры, классификация физических упражнений в ЛФК

Занятия ЛФК оказывают лечебный эффект только при правильном, регулярном, длительном применении физических упражнений. Для этой цели, существуют методы проведения занятий, показания и противопоказания к их применению, учет эффективности, гигиенические требования к местам работы.

Существуют общие и специфические методы лечебной физкультуры.

Общая методика ЛФК предусматривает правила проведения занятий (процедур), классификацию физических упражнений, дозировку физической нагрузки, схему проведения занятий в различные периоды курса лечения, правила построения отдельного занятия (процедуры), формы применения ЛФК, схемы режимов.

Частные методики ЛФК предназначены для определенной нозологической формы заболевания, травмы и индивидуализируются с учетом этиологии, патогенеза, клинических особенностей, возраста, физической подготовленности больного. Специальные упражнения для воздействия на пораженные системы, органы должны сочетаться с бодрствованием, которое обеспечивает общую и специальную подготовку.

Упражнения делают после их объяснения или показа. У пациентов пожилого возраста с органическими поражениями ЦНС следует сочетать показ и словесное объяснение упражнений[12 С. 92]. Во время занятий должна быть спокойная обстановка, больного не должны отвлекать посторонние разговоры и иные раздражители.

Упражнение не должно усугублять боль, так как боль вызывает рефлекторный спазм жесткости сосудов. Упражнения, вызывающие боль, следует проводить после предварительного расслабления мышц, в момент выдоха, в оптимальных исходных положениях. С первых дней тренировок пациенту следует обучать правильному дыханию и умению расслаблять мышцы. Расслабление легче достигается после энергичного мышечного напряжения. При односторонних поражениях конечностей тренировка релаксации начинается со здоровой конечности. Уроки музыки для повышения их эффективности.

Физические упражнения и природные факторы природы являются основными средствами ЛФК. Есть много физических упражнений, и они влияют на организм по-разному. Основное средство ЛФК - физические упражнения, применяемые в соответствии с целями лечения, с учетом этиологии, патогенеза, клинических особенностей, функционального состояния организма, общей физической работоспособности. К основным средствам относятся-массаж и природные факторы природы, использование которых усиливает эффект физических упражнений и позволяет широко использовать их в различных условиях окружающей среды и вариантах интеграции[9 с. 64]. Неотъемлемой частью ЛФК являются механика, роботизированная инженерия, трудотерапия.

Физические упражнения делятся на гимнастические упражнения, спортивные и прикладные упражнения, игры. Гимнастические упражнения представляют собой специально подобранные сочетания естественных человеческих движений, разделенных на составные элементы. Применяя гимнастические упражнения, избирательно воздействуя на отдельные группы мышц, можно совершенствовать общую координацию движений, восстанавливать и развивать силу, скорость и ловкость. Он состоит из самой обширной группы и делится на четыре особенности: анатомические, Эксплуатационная активность, специфические особенности, использование предметов и оболочек.

Анатомически говоря, гимнастические упражнения делятся на упражнения для:

а) небольших групп мышц (рука, нога, лицо);

б) средних групп мышц (шея, предплечья, ноги);

в) больших групп мышц (бедра, плечи, туловище, таз) [16 с. 125].

Дифференцировать физические нагрузки крайне важно из-за того, что величина физической активности зависит от количества включаемой в движение мышечной массы.

На основании активности упражнения делятся на активные (выполняемые пациентом самостоятельно), активно–пассивные упражнения (выполняемые в комбинации: пациентом в комбинации с помощью инструктора–методиста для ЛФК), пассивные (выполняемые руками инструктора–методиста для ЛФК с волевым пациентом). На различных этапах реабилитации доминируют соответствующие степени активности упражнений. В большей степени предпочтение отдается активным упражнениям, которые в свою очередь делятся на легкие (на скользящей поверхности, подвесках, в воде), свободные (без силовой составляющей), с усилением (волевой, утяжеляющий, сопротивляющий и др.), расслабление и растяжка мышц (стрейч). Пассивные упражнения подразделяются на выполняемые специалистами по ЛФК и самостоятельной пассивной релаксации мышц. Пассивные упражнения назначаются для предотвращения скованности суставов в случаях, когда пациент не может выполнять эти движения[3 с. 88]. Это увеличивает возможность активных движений, благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации, возникающие в коже, мышцах, суставах.

Видовая характеристика (характер) упражнений подразделяется на:

а) Общие, специальные и дыхательные;

б) порядковые и передние;

в) подготовительные или вводные;

г) корректирующие;

д) упражнения для развития координации движения и равновесия;

е) практика метания и ловли;

ж) упражнения для релаксации;

з) сопротивление;

и) мертвые-зависает и останавливается;

к) прыжков и прыжков;

л) движения ритмопластики.

В основном развивающие (тонизирующие) упражнения. Применяют для оздоровления и укрепления организма, повышения физической работоспособности и психоэмоционального состояния, активизации кровообращения, дыхания. Эти упражнения облегчают и усиливают терапевтический эффект специальных упражнений.

Специальные упражнения избирательно воздействуют на различные органы и системы, оказывает прямой лечебный эффект. Для здорового человека упражнения для туловища являются общеукрепляющими; при остеохондрозе, сколиозе их называют особенными, так как их действие направлено на решение терапевтических задач – повышение подвижности позвоночника, коррекцию образовавшейся деформации, укрепление окружающих мышц. Упражнения для ног являются общеукрепляющими для здоровых людей, а после операции на нижних конечностях, травмы, парезы, заболевания суставов, эти упражнения являются особыми. Одни и те же упражнения, основанные на методе их применения, позволяют решать различные задачи[15 С19]. Например, растяжение и сгибание в колене или другом суставе в одних случаях направлено на развитие подвижности, других – на укрепление мышц, окружающих сустав (упражнения с весом, сопротивлением), на развитие мышечно–суставных ощущений (точное воспроизведение движения без визуального контроля). Обычно специальные упражнения используются в сочетании с общеразвивающими и дыхательными упражнениями.

Дыхательные упражнения (статические, динамические и дренажные). Статические дыхательные упражнения выполняют в различных исходных положениях без движения ног, рук и туловища. Они включают в себя диафрагмальное дыхание – во время вдоха диафрагма сокращается и опускается, что увеличивает отрицательное давление в грудной полости, и легкие наполняются воздухом. Внутрибрюшное давление повышается, а брюшная стенка выпячивается. Во время выдоха диафрагма расслабляется, поднимается, брюшная стенка возвращается в исходное положение. Динамические дыхательные упражнения выполняются в сочетании с движениями конечностей, туловища и др. К дренажным относятся дыхательные упражнения, целенаправленно увеличивающие отток экссудата из бронхов (используют их при различных заболеваниях органов дыхания). Для усиления терапевтического эффекта специальных физических упражнений на ранних этапах реабилитации используют "лечебное положение" [7 с. 36]. Под лечебным статусом принято понимать специальную укладку конечностей или тела в положение противоположное замкнутому, что способствует достижению определенной корректирующей позиции с помощью различных приспособлений (шины, фиксация повязки, лейкопластырь тяги, роликов и др.). Это лечение используется, чтобы создать позицию, физиологически благоприятную для восстановления функции мышц, что особенно важно для предупреждения развития дистрофических явлений в суставах и патологические синкинезии,

Идеомоторные упражнения – тренировка духа (движение задач). Улучшить трофику, вызывают реакцию со стороны вегетативных органов, усиливая деятельность кардиореспираторной системы, метаболизма. Эти упражнения можно сочетать с пассивными движениями при контрактурах, параличах и парезах.

Изометрические (статические) упражнения, физические упражнения в виде чередующегося напряжения и релаксации отдельных групп мышц без соответствующих движений в суставах; используются для поддержания нормального функционального состояния мышц конечностей, обездвиженных гипсовой повязкой, для улучшения мышечного и сосудистого тонуса[15 c44].Порядковые и линейные упражнения-построения, повороты и перестроение в сочетании с обычной ходьбой и ходьбой в разных направлениях. Способствуют лучшей координации движений, вестибулярной функции, совершенствуют навыки ходьбы, приобретая в некоторых случаях самостоятельную терапевтическую ценность. Их общее влияние соответствует умеренной интенсивности стрессов, применяемых во второй и третьей стадиях реабилитации. Эти упражнения помогают организации в проведении групповых физиотерапевтических упражнений, используемых в начале и во время каждого сеанса. Улучшить дисциплину учащихся, повысить эмоциональность занятий и прикладное значение. Желательно музыкальное сопровождение такого рода упражнений, в случае если ситуация в медицинском учреждении позволяет это сделать.

Музыкальное сопровождение упражнений – это дополнительное раздражение, исходящее от окружающей человека обстановки. Музыка в сочетании с движением является возбудителем этого движения, содействовать его реализации.

Подготовительные, или вводные, упражнения подготавливают организм к предстоящей нагрузке. Их выбор зависит от задач урока, а также уровня физической подготовленности больного.

Применение направлено на обеспечение постепенной подготовки пациента к предстоящей более высокой нагрузке, проходящей в основной части ЛФК. Подготовительные упражнения следуют порядковым упражнениям и формируют содержание первой части урока[13с.62]. К подготовленным базовым упражнениям относятся различные общие развивающие упражнения, которые предполагают активную деятельность, ограниченные группы мышц и проводятся в медленном или среднем темпе и представление телу пациента небольших физических упражнений (некоторые упражнения для рук, ног, туловища). Упражнения обычно используются в трех основных исходных положениях-лежа, сидя, стоя.

Подготовительные упражнения используются без предметов и снарядов, с предметами и в показанных случаях на снарядах.

Корректирующие упражнения направлены на предотвращение или уменьшение дефектов осанки, исправление деформации позвоночника, груди, ног, часто сочетается с пассивной коррекцией (растяжение на наклонной плоскости, ношение корсетного массажа). К ним относятся различные физические упражнения, выполняемые с определенной стартовой позиции, что определяет сугубо локальное воздействие. Эти упражнения сочетаются со стрессом и растяжкой. Например, при выраженном торакальном кифозе (кифотической осанке) корректирующее действие упражнения направлено на укрепление мышц спины – исходного положения лежа на животе, стоя, растягивая и разрыхляя грудные мышцы-начального положения лежа на спине; при плоскостопии – укрепления мышц ноги и стопы – начального сидячего положения.

Упражнения на координацию движений и равновесие используются для тренировки вестибулярного аппарата при гипертонической болезни, неврологических заболеваниях, травмах[8с.42]. Выполняется в основных исходных положениях: на основном стенде, на узком участке опоры, стоя на одной ноге, на носках, с открытыми и закрытыми глазами, с предметами и без. Широко используются балансировочные платформы различных конфигураций, упражнения на стабилоплатформе. В эту группу упражнений входят упражнения, утраченные в результате болезни бытовые навыки: делать кнопки вверх, щипать обувь, зажигать спички, открывать замок ключом. Упражнения, восстанавливающие координацию малых групп мышц верхних конечностей-моделирование, сборка детских пирамид, мозаика и др.

Практика метания и ловли. Упражнения в метании включают броски и ловли шаров малых и больших диаметров, различных весов шаров. Упражнения в метании развивают силу мышц верхних конечностей и туловища, ловкость, точность, координацию движений, мышечно–суставные ощущения. Расширение спектра положительных эмоций, повышенный интерес к деятельности; в некоторых случаях они способствуют решению специальных задач, например, при травмах верхних конечностей. Увеличение сложности упражнений достигается за счет увеличения расстояния до цели, расстояния между партнерами и выполнения бросков в движении.

Релаксационные упражнения-активно проводится расслабление различных групп мышц. При занятиях спортом в движении могут участвовать отдельные сегменты тела (рука, нога), конечность в целом и объединенные конечности, и туловище. Их действие направлено на нормализацию повышенного мышечного тонуса, наблюдаемого при различных патологических проявлениях (как боль или контрактура, спастический парез и др.) и улучшение общей координации. Эти упражнения используются для снижения высокого тонуса кровеносных сосудов. Используется в сочетании с упражнениями с локализованным мышечным напряжением и растяжкой, и координацией. Влияние на кортикальные процессы и вегетативные функции соответствует напряжениям низкой или умеренной интенсивности. При недостаточном овладении методикой упражнений у пациента наблюдаются скованность, повышенный мышечный тонус и недостаточное усиление кортикальных и вегетативных функций. Расслабление проводится наиболее полно сразу после напряжения мышц. Если последняя вызвала местную усталость, то релаксация способствует ускорению восстановительных процессов[11 с. 87]. В практике медицинской гимнастики также используется техника постизометрической релаксации мыши (PIR). В основе этой методики лежит рефлекторный механизм снижения мышечного тонуса после предварительного напряжения мышц. Сущность, заключающаяся в комбинированном кратковременном (5-10 с) изометрическом напряжении минимальной интенсивности с пассивным растяжением мышцы в последующем (в пределах 5-10 с). Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотензия и исчезает первоначальная болезненность.

Упражнения на сопротивление используются на втором и третьем этапах реабилитации. Тренировка способствует укреплению мышц, повышению их эластичности, оказывает стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, обмен веществ. К физической силе применяется сопротивление рук инструктора-методиста в физиотерапии или здоровой конечности.

Упражнения, связанные с преодолением сопротивления в момент растяжения руки, реализуются через работу разгибателей; упражнения в сопротивлении, такие как вытягивание, выполняемые мышцами сгибателей. Избирательное воздействие прежде всего на отдельные группы мышц (сгибатели, разгибатели, отводящие, приводящие мышцы) позволяет широко использовать эти упражнения для мышечной атрофии. Величина сопротивления зависит от задач на уроках медицинской гимнастики. После упражнений с сопротивлением очень важно применить упражнение для расслабления групп мышц или дыхательных упражнений.

Упоры и висы входят в комплекс медицинской гимнастики. Физиологическая ценность этих упражнений заключается в определенном силовом стрессе.

Прыжки, занимающие большие группы мышц нижних конечностей (в основном), обычно осуществляются в быстром темпе, что создает тяжелую нагрузку на основные системы организма, являясь при этом комплексным координационным упражнением.

В связи с этим они чаще используются на занятиях с детьми и подростками или молодежью и ограниченны – на занятиях с лицами зрелого и особенно пожилого возраста[3 с. 58].

Целевое направление применения прыжков: тренировочное влияние на организм, повышение тонуса, развитие скорости реакции и координации движений. В некоторых случаях для спецэффектов, например, при консервативном лечении камней мочеточника при отсутствии противопоказаний.

Есть прыжки на месте и продвигаясь вперед, назад, в сторону, с поворотом.

Характерной особенностью ритмопластических упражнений является ритм и пластичность движений, которые можно выполнять на месте, с движением, без снарядов, с раковинами и предметами (гимнастическая палочка, Булава, обручи, шарфы, флаги и др.) с музыкой.

Ритмопластика упражнений характеризуется округлостью, мягкостью и гладкостью движений. Большинство из них показывает эти упражнения для детей и подростков, женских групп[16с.19-25].

Применение ритмопластических упражнений дает хороший терапевтический эффект, когда необходимо уменьшить напряжение нейропсихической сферы, создать веселое настроение, которое отвлекает пациента от болевых переживаний.

На основе использования предметов и снарядов упражнения делятся:

и набивные, espanders и т. д.).);

Эти упражнения включают упражнения на механотерапевтических машинах и тренажерах, которые особенно активно используются в оздоровительных и реабилитационных целях.

1.2 Массаж, как метод подготовки ампутационной культи к протезированию

Система реабилитации после ампутации включает в себя:

В период пребывания в стационаре наряду с первичным или постоянным протезированием используются методы ЛФК, направленные на лечение пороков развития культи. Пороки культей могут возникнуть в результате травм и заболеваний, а также в результате недостатков протезирования, у детей — в результате дисбаланса роста.

Часто возникает сочетание нескольких дефектов, которые усложняют протезирование. Ампутация конечности может быть следствием травмы конечности, когда хирург при первичной ампутации не может точно определить степень жизнеспособности тканей, но в то же время, удаляя очевидно нежизнеспособную ткань, стремится к максимально возможному сохранению длины культи.

Однако дефекты культи могут быть результатом ошибок в технике ампутации, нечеткого выбора ее уровня, неправильного ведения послеоперационного периода. Пороки культи у детей развиваются, если хирургом-ампутантом не была предусмотрена профилактика их формирования в период роста. У взрослых встречаются дефекты мягких тканей, костей и суставов пня. Лечение дефектов проводится различными методами, в том числе хирургическим. Многие дефекты культи можно преодолеть с помощью индивидуального протезирования.

Болезни культи очень разнообразны, выделяются заболевания по этиологии, и в результате неудачного протезирования, и отсутствия ухода за культей.

Наиболее распространенными осложнениями ампутации нижней конечности являются контрактура сгибания культи, болезненность культи и коническая культя. Этот вид культи делает его невозможным для протеза и требует проведения реампутации. Поэтому рекомендуется после ампутации сохранить культи большеберцовой кости в выпрямленном положении, а культи бедра в той же плоскости с туловищем (лечебное положение).

Показания: для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется раннее применение массажа и лечебной гимнастики. В целом хорошее состояние и благоприятное течение раневого процесса в массаж назначают на 7-10 день после операции.

Массаж и гимнастика достигают сохранения в полном объеме движений в суставах оперированной конечности, расслабления и растяжения суженных мышц, повышения тонуса и укрепления их антагонистов. Для снижения тонуса мышц, покрытых рефлекторными контрактурами, используются методики планарного и обволакивающего поглаживания, растирания концов пальцев, инкубации, распиловки, скрещивания, мягкого продольного разминания. Суставы массируются методами поглаживания и растирания. Наносите пассивными и активными движениями. Особенность массажа заключается в том, что массаж нижних конечностей должно проводиться особенно тщательно. Не используйте методы резания, тряски, чтобы избежать образования синяков (из-за хрупкости кровеносных сосудов)[14]. Массаж проводится в соответствии с типом всасывания (вначале массаж поясничного отдела и бедра, голени, голеностопного сустава с ногой). Положение больного лежа на спине и боку. В этом положении мышцы ног расслаблены. Применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, тряски и элементы сосудистой гимнастики в конце массажа. Культ также использовал методы поглаживания, растирания, разминания, постукивания кончиками пальцев и покалывания закончить массаж, потирая и поглаживая всю руку. Затем делают изометрическое натяжение четырехглавой кости двумя-тремя наборами по две-пять секунд. Перед операцией проводят 5-8 массажных процедур, в 8-10 послеоперационном периоде. Продолжительность массажа 10-20 минут.

После заживления раны и удаления операционных швов массируйте остаточную часть конечности, чтобы подготовить ее к основным функциям и протезированию.

Дифференцированно применяя методики глубокого разминания и вибрации, укрепляют мышцы, сохранившиеся после ампутации:

Культю массируют методами плоского кругового и обволакивающего поглаживания, растирания, легкого пощипывания. Для развития пропускной способности культи в области дистального конца допустимо применение вибрации — поколачивание, рубление, квилтинг.

При стойких миогенных контрактурах-сильные кратковременные повторные ручные или механические вибрации.

Продолжительность процедуры 10-20 мин, ежедневно или через день.

Курс лечения 20-25 процедур.

Во время массажа рекомендуется выполнять физические упражнения, которые нужно начать как можно раньше.

К ним относятся, прежде всего, отправка двигательных импульсов движениям остаточной конечности в разных направлениях.

Эти упражнения способствуют укреплению скрещенных мышц, мобилизации приваренных к кости рубцов и улучшению трофической ткани культи.

Упражнения выполняются ежедневно 3-5 раз в день.

Также рекомендуется упражнение для здоровых конечностей во всех суставах; эти упражнения в значительной степени способствуют процессу восстановления в культе[6].

Дальнейшее использование упражнений, направленных на развитие выносливости и опороспособности: давление конца культи на специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание культи деревянным молоточком, покрытый войлоком и т. д.

С целью воспитания координационных навыков при стоянии и ходьбе с протезом, а также восстановления тактильных, мышечных и суставных ощущений в оставшейся части конечности рекомендуется сочетать массаж с упражнениями по развитию баланса: наклоны туловища, полуприсед и приседание на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. Очень важным является уход за кожей культи.

Противопоказания для массажа:

Тяжелые формы повреждения костей и суставов, сопровождающихся выраженными местными и общими реактивными явлениями

воспалительный отек,

обширное кровоизлияние,

повышение температуры тела

Туберкулезные повреждения костей и суставов в активной стадии.

Гнойные процессы в мягких тканях.

Обширные гнойные заболевания кожи (пиодермия).

Хронический остеомиелит.

Инфекционные неспецифические заболевания суставов в острой стадии.

Новообразования костей и суставов.

Присоединение других заболеваний, при которых массаж противопоказан (распространенные инфекции и др.).

При появлении послеоперационного шрама показан подводный душ-массаж и механотаксис.

Если пациент использует протез непрерывно, то в период санаторно-курортного лечения ему назначают массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтическим лечением и купанием: используют сегментарные рефлекторные эффекты, массируют все оставшиеся сегменты конечности и такие техники культевого массажа, как поглаживание, растирание, разминание, вибрация

ГЛАВА 2 МЕТОДИКИ ЛФК ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПЕРИОД ПОДГОТОВКИ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

2.1 Комплекс ЛФК после ампутации нижних конечностей

Применение ЛФК в ампутациях на нижних конечностях предполагает три периода:

При ампутации одной нижней конечности особое значение имеют упражнения физиотерапии после ампутации нижних конечностей на здоровые ноги. Упражнения по укреплению свода чрезвычайно важны. Нарушения привычных условий равновесия при стоянии и движении при ампутациях нижних конечностей требуют до момента перевода пациента на костыли или временного протеза, проводится тренировка вестибулярного аппарата-сначала в положении лежа и сидя, а затем стоя[5 c. 45].

Впоследствии этой тренировке следует уделить максимальное внимание, используя различные упражнения. Большое значение в подготовке пациента к использованию костылей и укрепления мышц верхних конечностей и плечевого пояса.

Ампутации на нижних конечностях выполняются на разных уровнях. Культя бедра в большинстве принадлежат к неопорным. Протезы изготавливаются с разгрузкой на седалищный бугор. Применение протеза является более полным, чем оптимальнее длина культи, и, следовательно, рычаг для перемещения протеза.

Остеопластическая ампутация бедра производится редко.

Культя голени в верхней трети часто сопровождается контрактурой в коленном суставе. Опора культи большеберцовой кости не всегда позволяет производить протезы без разгрузки разрезов большеберцовой кости. Обрубок стопы при усечении по срочным показаниям, как правило, непригоден для протезирования и требует последующей реампутации.

Функционально короткая оставшаяся часть ноги в порочном положении менее выгодна, чем хорошая культя в нижней трети ноги. Очень важным является подготовка боковой и нижней поверхности культи к давлению на нее протезной втулки. Это особенно актуально при поддержке культа. Все эти задачи могут быть полностью выполнены путем ношения временных протезов и упражнений в них.

Временный (гипсовый) протез не дает возможности научить правильному использованию постоянного протеза; используя временный протез, необходимо уделять основное внимание обучению остаточной конечности и подготовке персонала баланса. Временный протез крайне важен и для того, чтобы избежать перегрузки стопы оставшейся конечности и является мерой борьбы с развитием плоскостопия.

При ампутациях часто наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за большой кровопотери и изменения условий ее работы из-за снижения емкости кровотока. Это требует тщательного использования упражнений с высокой физиологической нагрузкой и постепенной и систематической тренировкой сердечно-сосудистой системы. В первую очередь следует восстановить, приспособить его к мощности нагрузки, подлежащие прогулке на костылях. В последующем тренировка должна быть самой разнообразной. При поставке ампутированного с постоянным протезом необходимо обучиться наиболее совершенному его использованию. Правильное положение стоя освоено с равномерной нагрузкой на протез и здоровую конечность. Маленький пружинный протез заменяет функцию конечности. Поэтому необходимо максимизировать демпфирующие свойства оставшихся соединений.

Лечебная гимнастика после ампутации бедра требует предотвращения сгибания контрактур и выхода. Особое внимание следует уделить укреплению подвздошно-поясничной мышцы, оставшихся участков четырехглавой мышцы бедра и мышцы, напрягающих широкую фасцию, так как за их счет протез берется вперед. При ношении временного гипсового протеза упражнения используются при изгибе и расширении тазобедренного сустава с сопротивлением давлению на нижний конец протеза. При получении постоянного протеза следует обучаться ходьбе, покочам на здоровой конечности (используя их при необходимости для ускорения прогресса), поворотам на здоровой ноге на месте и на ходу. Во время физиотерапии после ампутации большеберцовой кости чрезвычайно актуальна профилактика сгибания контрактур в коленном суставе. Необходимо тренировать ампутированные повороты в процессе ходьбы и желательно научить бегать и прыгать в протезе.

При культях стопы, пригодные для протезирования ортопедической обуви, должны обеспечивать максимальную подвижность во всех оставшихся суставах и предотвращать развитие контрактур и извращенных норм. Особенно важно избегать "лошадиной стопы". Особое внимание уделяется подготовке поверхности пня к давлению ортопедической загрузки. Для этого рекомендуются временные протезы в виде гипсовых сапог по образцу культа для ходьбы в них. Крайне существенно мастерство при ходьбе, но если природа ядер позволяет, то и бег, прыжки. Дефектная функция пружины должна быть компенсирована за счет повышения амортизационных свойств коленного и тазобедренного суставов, ампутация нижней конечности должна начаться сеансами физиотерапии через несколько часов после операции (первый период).

Занятия должны содержать дыхательные упражнения и упражнения для рук, туловища и здоровой нижней конечности. Это обеспечивает активизацию вегетативных функций, профилактику осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих органов, тонизирующее действие на центральную нервную систему, профилактику нарушений при гомеостазировании.

Пациент обучен элементарным движениям, необходимым для самообслуживания (подъем таза, поворот на бок и др.).

С 3-5 дня необходимо добавлять аккуратные движения, чтобы освободить суставы культи, смена напряжения и расслабления, мышц сохранившихся сегментов усеченной конечности и усеченных мышц (импульсная гимнастика) и т. д.

Упражнения для остаточной конечности помогают уменьшить послеоперационный отек. С 5-6-го дня при отсутствии противопоказаний пациенту после ампутации разрешается вставать. В занятия входят упражнения на равновесие, упражнения для подготовки здоровой конечности к предстоящим высоким нагрузкам, упражнения, выполняемые в первоначальном положении стоя, упражнения на поддержание осанки[1].

Пациент учится ходить с двумя костылями. Движение во всех суставах усеченных конечностей должно осуществляться с максимально возможной амплитудой. В сочетании со съемной гипсовой шиной, тягой, различными методами «укладывания» культи эти упражнения препятствуют образованию контрактур.

После снятия швов (второй период) суммарная нагрузка (на занятиях и во время ходьбы с костылями) значительно возросла. Используются упражнения с постепенно увеличивающимся давлением на части поверхности культи (за исключением дистального конца и части, на которой расположен кожный шов) для того, чтобы подготовить кожу оставшейся части конечности к давлению гильзы протеза.

Широко применяют движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур и выработки равновесия (рис. 1). За 2-3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на конец культи.

При костнопластических ампутациях подготовка «опорности» культи должна осуществляться с учетом стимулирующего воздействия упражнений на процессы сращения опила с трансплантатом (рис. 2).

Рис. 1. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей.

Рис. 2. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей.

Комплекс специальных упражнений при ампутации нижней конечности во втором периоде

1. И. п. — стоя на здоровой ноге. Поднять руки вверх. Повторить 6—8 раз.

2. И. п. — то же. Развести руки в стороны. Повторить 6-8 раз.

3. И. п. — то же. Отвести культю назад, вытянуть обе руки назад и прогнуть спину. Повторить 4—6 раз.

4. И. п. — то же, руки на голове. Наклонить туловище вправо, затем влево. Повторить 4—6 раз.

5. И. п. — стоя на здоровой ноге, руки опущены. Наклонить туловище вперед, разведя руки в стороны. Повторить 4—6 раз.

6. И. п. — стоя, в руках палка. Поднять руки над головой и опустить; передвинуть, держа за концы, палку вправо, затем влево. Повторить 4—6 раз.

7. И. п. — то же. Присесть, держа палку в вытянутых руках. Повторить 4—6 раз.

8. И. п. — стоя, в руках волейбольный или резиновый мяч. Бросить мяч вверх и поймать, ударить им о пол и поймать. Повторить 6—8 раз.

Примерный комплекс ЛФК после ампутации голени (3-4-я неделя)

И. п.– лежа на спине.

1.Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10–12 раз).

2.Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3–5 раз).

3.Переход в положение сидя, с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ног (3–4 раза).

4.Имитация ногами езды на велосипеде.

И. п.– сидя на полу.

1.Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3–6 раз).

2.Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6–8 раз).

И. п.– лежа на здоровом боку.

1.Отведение культи в тазобедренном суставе (5–8 раз).

2.Приподнимание туловища с опорой на руку (4–6 раз).

3.Поднимание ног.

И. п.– лежа на животе.

1.Сгибание ног в коленных суставах (6–8 раз).

2.Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4–6 раз).

3.Руки в стороны (вперед)– разгибание туловища (4–6 раз).

И. п.– стоя (держась за стул или спинку кровати).

1.Приседание (4–6 раз).

2.Подъем на носок и перекат на пятку (6–8 раз).

3.Отведение культи назад (6–8 раз).

4.Фиксация равновесия, стоя на ноге с различным положением рук.

Во время пользования учебно-тренировочным протезом выполняют упражнения в положении стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю, упражнения в движении протезом, стоя на здоровой ноге, упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге, обучение ходьбе на протезе (рис. 3). Техника ходьбы и методика обучения ей определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации, состоянием больного и степенью «созревания» культи. Как в общеоздоровительных упражнениях, так и в специальных нагрузку постепенно увеличивают.

Рис. 3. Типовые упражнения во втором периоде занятий на временных гипсовых протезах.

При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета; атеросклероза и других заболеваний, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы; избегать статических напряжений; чаще менять исходные положения; чередовать активные движения с пассивными; включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление, занятия с больными молодого и среднего возраста можно включать элементы спортивных упражнений и игр, выполняемые без протеза и с протезом.

И. п. – лежа на спине

1. Сгибание и разгибание здоровой ноги в голеностопном суставе. 10-12 раз.

2. Сгибание ног с помощью рук – до касания бедрами живота. 3-5 раз.

3. Переход в положение сидя с последующим наклоном туловища вперед – до касания руками пальцев ног. 3-4 раза.

4. Имитация езды на велосипеде.

И. п. – сидя на полу

5. Поворот и наклон туловища в сторону культи, с опорой на руки. 3-6 раз.

6. Поднимание культи и разгибание ее с помощью рук. 6-8 раз.

7. Отведение бедра оперированной ноги в тазобедренном суставе. 5-8 раз.

8. Приподнимание туловища с опорой на руки. 4-6 раз.

9. Поднимание ног вперед-вверх.

И. п. – лежа на животе

10. Сгибание ног в коленных суставах. 6—8 раз.

11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах. 4-6 раз.

12. Разгибание туловища, разводя руки в стороны (вперед). 4-6 раз.

И. п. – стоя (держась за спинку стула или кровати)

13. Приседания. 4-6 раз.

14. Поднимание на носок и перекат на пятку. 6-8 раз.

15. Отведение культи назад. 6-8 раз.

16. Удержание равновесия, стоя на здоровой ноге, с различным положением рук.

У больных, потерявших конечности, используется еще один вид специальной гимнастики – фантомный импульс, т. е. умственное воспроизведение движений в отсутствующем сегменте конечности. Помогает улучшить крово-и лимфообращение в культе, улучшает тонус и укрепляет усеченные мышцы, предупреждает трофические расстройства. Эта гимнастика подходит не только на любом этапе протезирования, но и на протяжении всей жизни пациента. При участии методиста инвалид посылает импульс "сгибанию" или "удлинению" ближайшего недостающего сустава (например, колена с усечением бедра).

Движение выполняется медленно, мышечное напряжение сохраняется не менее 1-2 С. затем следует пауза, отдых, затем снова упражнение. Для облегчения способности мысленно согнуть недостающее совместное упражнение сопровождается аналогичным движением оставшихся ног. Его можно совмещать с активным расширением в тазобедренном суставе, небольшим броском пня или внутренним вращением (одновременным или последовательно). Фантомно-импульсная гимнастика проводится под метрономом со средней скоростью 24-26 ударов в минуту по 5-10 минут 5-10 раз в день.

У пациентов с вялым параличом конечностей также применяется "пульсовая гимнастика", которая вызывает психическое снижение локационных мышц. Импульсная гимнастика должна быть строго дозирована, потому что чрезмерные и частые сокращения мышц без предварительной тренировки приводят к боли и снижению тонуса мышц. В первые 3-5 дней рекомендуется 2 раза в день запускать около 2 раз. Максимальное сокращение мышц должно чередоваться с максимальным расслаблением. Как только экстензоры остаточной конечности будут укреплены так, что во время ходьбы пациент сможет держать культю стопы в правильном положении, т. е. загружать пятку и поднимать переднюю ультю до уровня нормальной дуги, начать учиться ходить без обуви.

После отделения в тазобедренном суставе пульсовая гимнастика необходима для укрепления ягодичных мышц. После ампутации тазобедренного сустава внимание сосредоточено на укреплении экстензоров остаточной конечности и аддукторов. Одновременное натяжение этих групп мышц облегчает использование протеза. После ампутации обеих бедер подходит тренировка экстензоров остаточной конечности, приводников и внутренних вращателей[16]. После ампутации голени следует укреплять разгибатели и сгибатели коленного сустава с акцентом на движения, необходимые для ходьбы на протезе.

Всем пациентам после ампутации нижних конечностей на любом уровне необходимы специальные упражнения для укрепления мышц туловища с целью профилактики нарушений осанки, устранения тазовых искажений во фронтальной плоскости, укрепления ослабленных мышц спины и живота. Для этого выполняют изгиб, поворачивая верхнюю и нижнюю половину тела в сторону усеченной конечности. Благодаря тренировкам, пациент должен научиться поднимать руку, сохранять правильную осанку, перемещаться из одного положения в другое без посторонней помощи. В то же время, также упражнения для укрепления мышц ног сохранились.

После односторонней ампутации возникают условия, затрудняющие расслабление мышц. Функция поддержки сохраненной конечности увеличивается, баланс трудно поддерживать, нога быстро устает, появляется боль в голеностопном и коленном суставах, без необходимости напрягаются мышцы голени и бедра. В этих случаях, прежде всего, пациент должен правильно использовать костыли. Они отбираются в соответствии с его ростом. Перенос уцелевшей ноги и сгибания в коленном суставе должен осуществляться свободно, без значительных напряжений мышечных групп. Движения уцелевшей ноги и культи должны координироваться. Таз не должен наклоняться в сторону пня вправо, и левая половина его находилась на том же уровне.

При проведении сохранившейся стопы вперед за культю нужно разгибать спину с одновременным незначительным приведением ее.

Правильное положение культи при ходьбе и стоянии служит профилактикой развития ограничений подвижности суставов, помогает поддерживать равновесие и координацию движений, повышает устойчивость, укрепляет мышцы туловища и культи, создает оптимальные условия для последующей тренировки ходьбы на протезах

В период подготовки постоянного протеза и овладения полноценной ходьбой (третий период) основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к естественным.

Приступая к обучению ходьбе на протезах (временных и постоянных), необходимо прежде всего правильно подобрать костыли, трости и научить пользоваться ими. Неправильно подобранные костыли и трости отрицательно влияют на выработку двигательного навыка (акта ходьбы), на осанку, искажают походку, требуют лишних усилий. Кроме того, неумелое пользование костылями может явиться причиной ряда осложнений - гидроаденита, потертостей и даже пареза дерхних конечностей: Длина костылей определяется в положении стоя по расстоянию от подмышечной впадины до пола. Рукоятка должна располагаться на уровне большого вертела, с тем чтобы при опоре на кисти освобождались от большой нагрузки подмышечные впадины. Длину трости можно определять двумя способами: расстоянием от большого вертела до пола или от кисти до пола при согнутом локтевом суставе под углом 135°. Тростью пользуются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи[12].

Обучение пользованию протезами начинается с надевания протезов. Протезы после ампутации голеней надевают сидя; после ампутации бедра - стоя и сидя; после ампутации обоих бедер - лежа и сидя. На культю надевают шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гильза протеза должна плотно облегать культю. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому, прежде чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги. Первые шаги нужно делать только по прямой, они должны быть небольшими и одинаковой длины. Для выработки ритмичной походки рекомендуется обучать ходьбе под музыку или метроном. Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела на впереди стоящую ногу (или протез) и затем, за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи, вынос протеза вперед (избегая движения через сторону).

В первое время занятия лучше проводить перед зеркалом. После освоения ходьбы в медленном темпе надо научить больного ходить быстро с поворотами и внезапными остановками, с небольшим грузом в руках или на плечах, садиться, ложиться, падать, вставать, поднимать предметы, подниматься и опускаться по лестнице, передвигаться в темноте, входить в трамвай, автобус, троллейбус и т. д. (рис. 4).

Рис. 4. Обучение ходьбе на постоянных протезах (третий период).

Для повышения двигательных функций больных и выработки навыков пользования искусственными конечностями наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т. п.) необходимо использовать специальное оборудование: трости простые и раздвижные, барьеры переносные, костыли и трости-динамометры; приборы и приспособления для развития концевой опорности культей, силы, выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур, плоскостопия и нарушений осанки, обусловленных ампутацией.

Для контроля за уровнем развития двигательных качеств необходимо иметь соответствующие измерительные приборы, позволяющие определять: силу мышц культи, выносливость, концевую опорность, отклонения в осанке, степень нагрузки на трость или костыли во время пользования ими. Кроме того, в кабинете лечебной физической культуры должны быть: два больших зеркала (на противоположных стенах) для контроля за движениями и осанкой во время обучения пользованию протезами; метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы; дорожки различной ширины с нанесенными краской следами (для выработки шагов одинаковой длины и ограничения широкого расставления ног при ходьбе на протезах после ампутации обоих бедер). Пол должен быть гладким, не скользким, деревянным или пробковым.

Лечебная физкультура в третьем периоде при ампутации нижней конечности помогает освоить разные варианты ходьбы с протезом:

подтягивают к ней протезную ногу и костыли);

ниже и приставляют к ним здоровую ногу).

Поворот выполняют так: оба костыля и протезную ногу поворачивают в ее сторону, а здоровую ногу переставляют на месте в сторону протеза  (если сделать поворот в сторону здоровой ноги, человек упадет). Укрепляют также мышцы спины и всего тела, совершенствуют равновесие и координацию движений в протезе, выполняют следующие упражнения (не снимая протеза): маховые и круговые движения в тазобедренном суставе травмированной ногой; приседания; упражнения на гимнастической стенке — отжимания, приседания, танцевальные шаги; перешагивание через препятствия.

При ампутации нижней конечности необходимо подобрать по росту костыли и палки, научиться пользоваться ими[9]. Если костыли короткие, нарушаются походка и осанка (ходьба со сгорбленной спиной, резким наклоном туловища вперед приводит к сутулости), трудно переставлять ногу в протезе (устают кисти, появляются мозоли, боли в руках, спине и пояснице), теряются правильная координация и равновесие во время ходьбы, нередко возникает хромота. Если же костыли высокие, то развиваются осложнения: потертости в подмышечных впадинах, воспаление подмышечных лимфатических узлов, слабость в руках и даже парезы и параличи рук.

Длину костылей определяют в положении стоя в протезе — измеряют расстояние от подмышечной впадины до пола. Перекладина — рукоятка, за которую держат костыли, — должна быть на уровне большого вертела бедер, а руки полусогнуты в локтях под углом 150—160 градусов, тогда при опоре на кисти будут освобождены от большой нагрузки подмышечные впадины. На выемке костылей (прилегающей к подмышечным впадинам) по всей ее длине закрепляют мягкую поролоновую подкладку или губку, чтобы давление на подмышечные впадины было минимальным.

Оптимальную длину палки определяют, согнув руку в локте под углом 135 градусов, — измеряют расстояние от кисти до пола. На концы костылей и конец палки должны быть надеты резинки, которые заменяют по мере изнашивания.
В третьем периоде при ампутации нижней конечности больного учат правильно надевать протез. Если ампутация сделана на голени, то протез надевают сидя; на бедре — стоя и сидя, а при ампутации на обеих бедрах — лежа и сидя.

При ампутации ноги на любом уровне на культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок, так как он должен плотно облегать ее. Если на культе появится подкраснение, необходимо немедленно обратиться к врачу-протезисту, иначе может образоваться потертость культи или кожное изъязвление.

Во время ходьбы на протезе важно сохранять равновесие. Надев протез, нужно несколько минут постоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги и нагрузку руками на костыли. Первые шаги делают одинаковой длины (но не больше длины стопы) по прямой линии, начиная с протезной ноги. Затем в медленном темпе переносят тяжесть тела на стоящую впереди здоровую ногу и выносят протезную ногу вперед за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи. Следует следить, чтобы протезную ногу не заносило в сторону[2].

Вставать, стоять и ходить учатся вначале перед зеркалом. Затем осваивают быструю ходьбу с поворотами, внезапными остановками, привыкают носить небольшие грузы в руках или рюкзаке, учатся ложиться, вставать, поднимать предметы с пола, падать и подниматься.

Установлено, что пользование протезами и обучение двигательным навыкам в них проходят в три этапа.

На первом движения не совсем скоординированы и скованны;

Hа втором в результате многократных систематических тренировок идет освоение движений, максимально развивается координация, исчезает скованность;

Hа третьем этапе достигается автоматизм движений.

Поэтому при обучении пользованию протезами особое внимание требуется на первом этапе.

В последние годы врачи делают конструктивные операции, обеспечивающие беспротезное восстановление компенсаторных двигательных навыков.

Занятия лечебной физкультурой после ампутации конечности в первом периоде проводятся только индивидуально, во втором и третьем периодах рекомендуется лечебная гимнастика в воде (в ванне или бассейне).

Те, кто научился пользоваться протезом, должны 2 раза в день выполнять специальные упражнения, регулярно проводя медицинский контроль в кабинетах лечебной физкультуры. Один-два раза в неделю они могут заниматься настольным теннисом, плаванием, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и даже принимать участие в спортивных соревнованиях.

2.2 Подготовка к протезированию после ампутации

Подготовка пациента к протезированию начинается сразу после ампутации. Культя должна быть готова «ходить» на протезе.

Процесс реабилитации и подготовки к протезированию начинается сразу после заживления послеоперационных рубцов.

Уход за культями, процедуры по устранению отека, профилактика и лечение контрактур, нормализация поверхностной чувствительности и функций всех основных систем организма, повышение общей выносливости организма пациента, подготовка мышечной системы пациента к ранней вертикализации – все эти своевременные меры позволяют значительно сократить время послеоперационного выздоровления и обеспечить успешное раннее протезирование.

Послеоперационный шов контролируется в больнице врачом и медсестрой. В дальнейшем необходимо соблюдать все их требования.

Это особенно важно для пациентов с сахарным диабетом или сосудистыми патологиями, так как они имеют повышенный риск вторичных осложнений.

После ампутации кожа культи становится очень чувствительной. Сначала с помощью теплых рук, а позже — варежек из махровых полотенец, мягкой кисти или массажного шарика, необходимо уменьшить повышенную поверхностную болевую чувствительность, аккуратно и правильно массируя их культи.

Направление массажных движений обеими руками всегда от конца пня до его основания, а точнее, до паха складки. Движение должно быть медленным, но ритмичным. Этот массаж следует проводить по 5-8 минут несколько раз в день. Кроме того, это поможет уменьшить послеоперационный отек и наладить адекватное питание тканей культи.

Правильный массаж уменьшит боль в остаточной конечности, включая Фантом. Пациент обычно чувствует некоторое облегчение в культе после такой процедуры. Массаж не должен быть слишком интенсивным, потому что чрезмерное влияние на ткани культи может увеличить отек и вызвать обратный эффект.

Массаж не должен вызывать боли или оставлять синяки.

Для ежедневного ухода за кожей культи рекомендуется вымыть ее детским рН-нейтральным мылом и вытереть насухо мягким полотенцем. Гигиенические процедуры хорошо сочетаются с контрастным душем для пня. Это будет способствовать нормализации чувствительности и кровообращения в тканях культи.

Необходимо регулярно обследовать кожу культи на предмет каких-либо изменений состояния кожи, и, если они происходят, немедленно сообщить об этом своему врачу.

Для осмотра оставшейся части конечности удобно использовать небольшое ручное зеркало.

В большинстве случаев неосложненная послеоперационная рана после ампутации заживляет в течение трех-четырех недель, затем на месте шва образуется нежный послеоперационный рубец, который необходимо регулярно смачивать мягким кремом или средством, рекомендованным лечащим врачом[10 c.36]. Следует позаботиться о том, чтобы рубец был мягким и эластичным и не паялся с нижележащими тканями. Для этого во время культевого массажа или при нанесении крема, тщательно и осторожно следует выполнять специальные массажные движения, но только через неделю после появления рубца, когда отпала вся корочка и в окружающих тканях нет признаков воспаления.

Начинается массаж с поглаживания. Сначала это легкое поверхностное прикосновение (6-8 движений), а затем завязываются глубокие штрихи с полным контактом ладони в направлении от конца остаточной конечности к туловищу (6-8 движений).

Со временем можно добавить еще один прием массажа — разминание. Это самое сложное в исполнении, но самое глубокое изучение приема мышечного массажа.

Далее – разнонаправленный сдвиг мягких тканей области рубца. Прием осуществляется медленно, мягко и безболезненно.

Поверхностный и глубокий метод поглаживания мягких тканей зоны рубца. К самому рубцу следует подходить медленно и осторожно, без чрезмерного натягивания тканей.

Для сохранения подвижности этих тканей по отношению к костному компоненту необходимо мягкое тканевое смещение конца культи.

Затем выполняется спиральное растирание мягких тканей рубца при помощи подушечек больших пальцев попеременно с каждой стороны рубца.

Особое внимание следует уделить изгибу и внутренним поверхностям культей и вышележащих сегментов, ведь именно там протекают основные лимфы.

Затем необходимо использовать кончики пальцев для выполнения спирали трения по мышцам. Движения медленные и с равномерным давлением на ткань.

Важной проблемой, которая должна быть решена своевременно, является отек, который возникает после операции как естественная реакция организма на операцию. В неосложненном течении послеоперационного периода основной отек уменьшается через три-четыре недели.

Однако, следует помнить, что культя потеряет в объеме еще в течение года или двух.

Для уменьшения отека после операции важно применять лечение в положении - несколько раз в день в течение 20-30 минут укладывать культи в несколько приподнятое положение, чтобы дистальный конец был выше проксимального. В этом положении время от времени нужно напрягать мышцы культи в течение 3-5 секунд паузы, чтобы улучшить циркуляцию крови и лимфы.

Лимфодренажный массаж или его элементы также используются для уменьшения отека. Курс лимфодренажного массажа пня может продолжаться до полного исчезновения отека[7]. Параллельно при необходимости можно массировать и другие группы мышц: спину, поясницу, ягодицы, плечевой пояс.

Лечение позицией следует сочетать с мероприятиями по профилактике и лечению контрактуры в близлежащих суставах.

Уменьшить опухание может компрессионное обжатие, которое улучшает циркуляцию крови в культе; у многих пациентов она уменьшает фантомную боль и, вообще, ускоряет ход излечивания ткани.

Для этой цели рекомендуется непосредственное применение компрессионного трикотажа, бандажа, эластичного бинта.

Самая доступная процедура – это перевязки или бинтование, поэтому следует рассмотреть ее детали. Сила натяжения повязки должна быть одинаковой на протяжении всей процедуры, перевязывая, однако, дистальный конец культи поворотов повязки должен быть больше. Тогда степень сжатия на конце культи будет выше, получится как нужно.

Начать бинтование культи следует сразу после непосредственного разрешения лечащего врача. Перед перевязкой можно провести процедуру лечебного обеспечения - поместить остаточную конечность в приподнятое положение на 20-30 минут.

Перевязка не должна доставлять болезненных ощущений. Если боль все же появляется, нужно снять повязку, осмотреть культи, а если все в порядке, после паузы снова завязать. Если культя стал синей или малиновой, то предыдущее перевязывание было слишком плотным, и перед повторным перевязыванием необходимо дождаться полного восстановления физиологического цвета кожи. Таким образом, перевязывание не должно причинить никакую боль или значительное изменение в цвете кожи.

Для определения эффективности противоотечной терапии иногда рекомендуется записывать результаты измерений окружности пня, которые проводят утром и вечером в одних и тех же точках измерения в течение определенного периода времени.

Желательно, чтобы измерения проводились одним и тем же человеком, чтобы изменения объема оценивались равномерно.

Если до операции ампутации движения в тазобедренном суставе сохранялись в полном объеме, а после операции наблюдалось ограничение объема движения (без повреждения опорно-двигательного аппарата), то, скорее всего, это — мышечно-связочная контрактура[16]. На небольших сроках формирования такая контрактура хорошо поддается коррекции, но начинать бороться надо сразу, так как со временем она может перейти в кость и суставную, с которыми сам пациент не справится консервативно. Чаще всего в таких ситуациях возникают изгибы контрактур (т. е. состояние конечности, когда трудно или невозможно согнуть) в тазобедренном и коленном суставах.

Прежде всего, необходимо обеспечить правильное положение конечности при ее обездвиживании. Остаточная конечность не должна быть приподнятой (противоотечной) позиции постоянно, необходимо время от времени лежать на одном уровне с телом, иначе при длительном неизменном изгибе пня ее мышцы будут сокращаться, а подвижность пня начнет быстро снижаться. Матрас должен быть достаточно жестким, чтобы тело не отваливалось относительно пня ниже горизонтали. Пациентy советуют лежать на животе несколько раз в день по 20-40 минут, убедившись в правильном положении культи.

Наиболее доступна процедура бинтования, поэтому рассмотрим ее детально. Сила натяжения бинта должна быть одинаковой на протяжении всей процедуры бинтования, однако, на дистальном конце культи оборотов бинта должно быть больше. Тогда степень компрессии на торце культи будет выше, что и нужно получить.

Начинать бинтовать культю можно после разрешения на то лечащего врача. Перед бинтованием можно провести процедуру лечения положением — поместить культю в возвышенное положение на 20–30 минут.

Бинтование не должно доставлять болезненных ощущений. Если боль все же появляется, нужно снять повязку, осмотреть культю, и, если все в порядке, после небольшой паузы перебинтовать заново. Если культя посинела или стала багровой, значит, предыдущее бинтование было слишком тугим, и перед повторным бинтованием нужно обязательно дождаться полного восстановления физиологического цвета кожных покровов. Таким образом, бинтование не должно вызывать ни болевых ощущений, ни значительного изменения цвета кожных покровов

Для определения эффективности противоотечной терапии иногда рекомендуют записывать результаты измерений окружности культи, которые проводят утром и вечером в одних и тех же точках измерения в течение некоторого периода времени.

Желательно, чтобы измерения проводил один и тот же человек, чтобы изменения объемов оценивались единообразно.

Если до операции ампутации движения в тазобедренном суставе были сохранены в полном объеме, а после операции обнаруживается ограничение объема движений (без повреждения костно-суставного аппарата), то, вероятнее всего, это — мышечно-связочная контрактура.

На небольших сроках формирования такая контрактура хорошо поддается коррекции, но с ней необходимо начинать бороться сразу, так как со временем она может перейти в костно-суставную, с которой консервативно самому пациенту не справиться.

Чаще всего в подобных ситуациях возникают сгибательные контрактуры (то есть состояние конечности, когда ее трудно или невозможно разогнуть) в тазобедренном и коленном суставах.

Прежде всего, необходимо обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя не должна находиться в возвышенном (противоотечном) положении постоянно, ее необходимо обязательно время от времени укладывать на один уровень с корпусом, иначе при длительном неменяющемся согнутом состоянии культи ее мышцы будут укорачиваться, и подвижность культи начнет быстро снижаться[7 c. 24]. Матрас должен быть достаточно жестким, чтобы корпус не проваливался относительно культи ниже горизонтали. Пациенту рекомендуется ложиться на живот несколько раз в день на 20–40 минут, следя за правильным положением культи.

Голову при этом нужно повернуть в противоположную от культи сторону, или же строго следить за тем, чтобы корпус и таз не разворачивались в сторону культи. Растягивающее воздействие на мышцы-сгибатели бедра можно несколько усилить, подложив под дистальный конец культи небольшой валик, например, из махрового полотенца.

Таким образом, будет сохраняться амплитуда разгибания бедра, необходимая при ходьбе. После ампутации, если пациент передвигается на коляске, ему рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи, которая снижает риск формирования вторичных деформаций позвоночника и контрактур коленного сустава.

Вторым важным и решающим пунктом в профилактике и лечении контрактур является лечебная гимнастика. В стационаре гимнастика проходит под руководством врача или инструктора ЛФК.

При ампутационной культе бедра для пользования протезом необходимо, чтобы культя хорошо отводилась назад, давая возможность заднего толчка и шага сохранившейся конечности. Если усилием мышц культя устанавливается по вертикальной линии, или «смотрит вперед» - протезирование малоуспешно. (рис. 5).

Контрактура — невозможность нормального отведения культи назад. При ампутационных дефектах на уровне голени — это невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от нее избавиться.

Профилактика контрактуры начинается в первые дни после проведения ампутации.

Для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бедер – вторую культю) и прижать ее к животу. Если культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который определяет величину контрактуры культи бедра. (рис. 6).

Разрабатывать контрактуру культи бедра нужно лежа в положении на спине и животе, путем растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа на боку, или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксировать к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывать мешок с песком весом от 5 до 8 килограммов (рис. 7).

В таком положении необходимо находиться до первых признаков утомления, онемения, «мурашек» в конечности. После чего крепления и мешок снять и в течение 20 минут заниматься общефизическими упражнениями – интенсивными разгибательными движениями культи. Затем, уже в положении на животе, под конец культи необходимо положить толстую мягкую подкладку (несколько раз свернутое одеяло), а на ягодицу на стороне ампутации тот же мешок с песком. И опять производить растяжение сухожилий сгибателей до признаков первой усталости, после чего весь цикл можно повторить, если позволяет общее самочувствие. Следует помнить, что успех разработки зависит не от веса мешка (отягощения), а от систематичности и длительности разработки (рис. 8). 

В норме при разогнутом коленном суставе ось голени является продолжением оси бедра.

Чем короче культя голени, тем быстрее наступает контрактура коленного сустава и тем труднее от нее избавиться.

Профилактику контрактуры коленного сустава необходимо начинать в первые дни после проведения ампутации.

Для этого используется лангета по задней поверхности культи голени и коленного сустава с захватом бедра.

Удержание культи при помощи лангеты при выпрямленном коленном суставе — профилактика образования контрактуры в коленном суставе.

Разрабатывать контрактуру коленного сустава нужно лежа на животе подложив под колено валик, а на культю уложив груз для растяжения сухожилий коленного сустава. Груз – отягощение в виде мешка с песком (солью) весом от 5 до 8 кг. (рис.9)

Возможно использовать для разгибания в коленном суставе систему гирь (гантелей). Рис.10

Следующая позиция – сидя на стуле, культя усеченной конечности укладывается на другой стул на валик с песком, груз весом от 5 до 8 кг укладывается на коленный сустав. (рис.11)

Разработка контрактуры осуществляется до первых признаков утомления. После чего груз снимается и в течение 20 минут нужно заниматься общефизическими упражнениями – интенсивные разгибательные движения культи в коленном суставе.

При маловыраженной контрактуре коленного сустава и при наличии протеза голени возможны варианты разработки контрактуры. Рис. 12,13,14

Стабильная контрактура коленного сустава постепенно устраняется под воздействием подвешенного груза или уложенного на коленный сустав мешка с песком (5 – 8) кг, вес которого постепенно необходимо увеличить.

Фантомной болью называют ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Лечением фантомных болей занимается врач.

Кроме медикаментозной терапии, снижению фантомных болей способствуют: ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальное положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования, лайнера или компрессионного трикотажа; а также физиотерапия, скорейшее начало физических упражнений, фантомно-импульсная гимнастика, зеркальная терапия, раннее протезирование и многое другое[14].

К усилению фантомных болей в первые месяцы после операции могут привести: нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна и пр. Причинами появления болей в более поздний период являются, в основном, небрежность при уходе за культей или неправильноеношение протеза. В редких и сложных случаях требуется блокада нервов или хирургическое вмешательство.

Иногда ампутации предшествует длительное страдание конечности с травмами и глубокими повреждениями. В этом случае, как правило, фантомные боли бывают более стойкими, труднее поддаются медикаментозной коррекции, ярче выражены и дольше доставляют пациентам дискомфорт.

Фантомно-импульсная гимнастика в этом случае тоже затруднена, потому как пациенты плохо чувствуют фантомную конечность и почти не могут ею управлять.

Формирование культи

В связи с тем, что культя при протезировании и дальнейшей ходьбе будет подвергаться относительно высокой непривычной нагрузке, к ней предъявляются определенные требования: она должна быть безболезненной при глубокой пальпации по всем областям, и меть слегка коническую форму, сохранную подвижность во всех имеющихся суставах и хорошее функциональное состояние мышц. Рубец на культе должен быть подвижным, не спаянным с подлежащими тканями, безболезненным, не деформированным и без признаков воспаления.

Противопоказана тренировка дистальной (нижней) части культи на упор при чрескостной ампутации, так как она наносит вред тканям вплоть до их дегенерации.

В последние годы в практике подготовки пациентов к протезированию применялась электрическая стимуляция мышц (ЭСМ).

Электростимуляция(ЭС) культей и ослабленных мышц нижних конечностей осуществляется методом Коца[17].

Проводится ежедневно (всего 10-15 сеансов) с помощью устройства "Стимул-1". После 2-3 сеансов у пациентов появляется "чувство" тренированной мышцы и способность ее напрягать, а после 6-7 сеансов можно отметить увеличение объема культи за счет мышечной массы.

В среднем за курс электрической стимуляции мышцы увеличиваются на 17г—2, а их электрическая активность в 2-3 раза.

Электрическое раздражение может вызвать большее мышечное напряжение, чем в любой момент их уменьшение, а в тренировках атрофических мышц постепенно участвуют в процессе уменьшения все большего количества мышечных волокон.

После ампутации бедра стимулируют ягодичные мышцы с целью повышения их силы и тонуса, активно влияют на устранение контрактур сгибания тазобедренных суставов и улучшают управление протезом. ЭП передней и задней групп мышц культи бедра, помимо укрепления этих мышц, улучшая трофический анальгетический эффект, помогает пациентам чувствовать эти мышцы и облегчает выполнение фантомно-импульсной гимнастики.

После ампутации голени целесообразно проводить ЭС культи бедра (икроножной, четырехглавой мышцы бедра, ягодичные мышцы). Ожидание заключается в том, что больные на протезной голени достаточно разгибают бедро, но согнут колено в поддерживающей фазе, что отличает их от обычной ходьбы.

При врожденном недоразвитии верхних конечностей ЭС помогает пациентам почувствовать соответствующие мышцы и в короткие сроки увеличить их силу. При протезировании биоэлектрическими протезами ЭС позволяет достичь необходимого количества электрической активности мышц пней и разделения их сужения, необходимого для управления протезом.

При врожденном недоразвитии нижних конечностей и использовании движений стопы для управления движением в области коленных чашечек осуществляется ЭС мелких большеберцовых мышц в сочетании с ручным развитием движения отхода стопы.

Особенно важно применение ЭСМ, тренировка на протезах бедра и голени. Сокращение необходимых групп мышц в определенных фазах шагового движения помогает пациенту почувствовать это сокращение и понять, как и когда мышцы должны быть включены при ходьбе по конкретному протезу. Использование его при ходьбе с первичным протезированием препятствует образованию иррациональной локомотивной компенсации и помогает их корректировать, если они возникают в процессе обучения ходьбе.

При культе бедра электроды прикладывают к ягодичной области и задней поверхности пня. У пациентов улучшается устойчивость протеза на навыки управления конечностями с помощью протеза, вы получаете уверенность в том, что свободно ходить-это шаговая сохранность конечности, улучшается движение десны1, устраняется необходимость в дополнительной поддержке на тростнике.

Когда культя берцовой электроды применяется для ягодичных, хрех-четырехглавчх или икроножных мышц. Это помогает укрепить мышцы непосредственно при выполнении шаговых движений и формировании локомотивного акта ходьбы в новых условиях-на протезе. Применение ЭСМ при стоянии и ходьбе в зубных протезах также облегчает тренировку спортивных упражнений.

Общие цели тренировки при использовании протезов заключаются в развитии адаптации к протезу, укреплении мышц малого таза и культи, обучении правильным навыкам управления протезом конечности, снижении контрактур и жесткости в суставах, укреплении мышц сохранившейся конечности, тренировке мышечной релаксации и координации движений верхних и нижних конечностей, балансовой тренировке, вестибулярной функции, ориентации в пространстве, образование устойчивости на протезе конечности.

Основной целью обучения использованию протезно-ортопедических изделий является воспитание динамических движений стереотипа. Он вырабатывается в результате формирования новых условных рефлексов путем тренировки определенных двигательных функций-ходьбы, самообслуживания, овладения трудовыми процессами с протезом конечности. При обучении пациентов с различным уровнем усечения нижних конечностей, общей точкой является необходимость восстановления функций опоры и движения[5]. Сложность координации управления протезной конечностью возрастает в зависимости от уровня усечения и множественности дефектов. Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов.

Первый этап обучения, особенно у первичных больных, начинается с применения лечебно-тренировочных или первично-постоянных протезов. Пациенту учат стоять с равномерной опорой на обеих конечностях, переносить массу тела на протезную конечность или попеременно от протезной конечности к сохраненной, или от одной протезной конечности к другой, стоя на одной протезной конечности, вставая со стула, надевая протез и скрепляя, правильное чередование напряжения и расслабление мышечных групп, участвующих в управлении протезом, управление протезом конечности в стоячем положении. Длительность этапа - до 7 дней.

Критерием перехода на вторую стадию является способность сохранять равновесие, стоя на протезных конечностях в течение 2-3 с.

Второй этап-это переход от стояния к ходьбе на костылях. Производится вырабатывание равновесия, умение стояния в двух - и одноопорной позиции, встав на обе ноги в положении шага, освоение динамического равновесия с прямой поддержкой протез. Обучение движениям протезной конечности и ее управлению сводится к тренировочно-поддерживающей и переносной фазам протезной конечности и сохраняется. Сложность поэтапного обучения определяет использование различных методов коррекции и самокоррекции, а также контроль качества движения шага.

На третьем этапе обучения развиваются ритмичные скоординированные, плавные и устойчивые хождения, хождение по наклонной плоскости и лестнице, повороты, преодоление препятствий, приемы самоконтроля. Как правило, выявляются недостатки крепления протеза приемной втулки, которые подлежат устранению. В начале прогулки отмечена жесткость туловища и конечностей, наклон головы вперед. По мере развития ходьбы производится легкая походка, координируется взаимодействие между верхними и нижними конечностями.

При одностороннем культе первым шагом является создание сохранившейся конечности. Для этого требуется способность пациента двигать туловище во время ходьбы по протезу и делать следующий шаг. Сначала изучить один шаг, затем приступать к разработке двух и более шагов[14]. Шаг протеза должен быть меньше шага уцелевшей ноги, так как ступени выровнены по времени. Желательно делать небольшие шаги, так как центр массы перемещается на меньшее количество, а значит способствует сохранению равновесия.

Ходьба осуществляется относительно прямой ровной линии на полу-так называемой направляющей прогулке перед двумя зеркалами, расположенными, напротив. У пациента не должны быть слишком широко расставлены ноги. В процессе обучения для достижения равномерной, времени, и продолжительности в это время пациент может включать сгибатели и разгибатели бедра в управлении коленного сустава протез, тазобедренного сустава: при опоре на пятку протеза в фазе полной опоры на ноги следует выпрямить конечности в тазобедренном суставе (который дает подкосоустойчивость в коленных суставах), после прокатки через ноги в фазе переноса протеза конечности согнуть ее в тазобедренном суставе. Для правильного удержания туловища во время поддержки протезной конечности проводится специальная тренировка мышц культи и туловища.При удалении контрактуры рекомендуется ходьба крестообразно, упражнения в стоячем положении на обеих ногах (пружинные наклоны в направлении уцелевшей ноги), при движении-ходьба в направлении протезной конечности, упражнения в стоячем положении на обеих ногах (пружинные наклоны туловища в направлении протеза), при изгибе — упражнения в положении стоя на обеих ногах на расстоянии 0,6 м от гимнастической стенки с губой к ней (пружинистый сгибание туловища с опорой рельса, стопы в положении максимального заднего сгибания с опорой носков), при растяжении-упражнения в положении стоя на обеих ногах, упругий сгибание туловища в тазобедренных суставах с наклоном вперед.

При проведении протезирования переднего сгибания следует выполнять только в тазобедренном суставе. При наличии фиксатора в коленных суставах пациенту постепенно учат ходить с открытым замком. В результате обучения ходить по протезу бедра аритмия шаговых движений уменьшается.

После двусторонней ампутации бедер постоянное использование дополнительной поддержки (трости, костылей) является специфическим, поэтому гимнастика становится важной для тренировки опорной функции рук, баланса, стабильности, координации движений[3 c.25]. Необходимо добиться постепенного уменьшения ширины шага и гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Рекомендованные упражнения для укрепления мышц живота и разгибателей тазобедренных суставов.

Для управления протезом после ампутации в области тазобедренного сустава больным преподают движение таза в сагиттальной плоскости (толчок вперед). Это движение выполняется в подготовительный период и при дальнейшем развитии протеза. Движение таза вперед помогает закрыть коленные и тазобедренные шарниры с опорой на протез, обеспечивая вертикальное положение.

Ходьба на протезах после двустороннего вычленения в тазобедренных суставах требует интенсивной и систематической тренировки, что позволяет сначала заменить костыли тростями, а затем использовать для опоры одну трость. Такие больные должны отработать движения тазом вперед поочередно справа и слева.

После ампутации на уровне голени обращают внимание на мышцы бедра усеченной конечности. Возможность сгибания и разгибания коленного сустава, удержание его полусогнутым при опоре на протезированную конечность помогают воспитать походку с подгибанием в суставе в опорной фазе шага, что приближается к нормальной ходьбе. Больных, пользующихся протезами голени с глубокой посадкой, обучают сокращению икроножных мышц в интервале переноса протезированной конечности (с целью наилучшего удержания протеза на культе) и приемам расслабления этих мышц в интервале опоры на протез.

Обучение ходьбе проводят в обуви с каблуком, на высоту которого рассчитана искусственная стопа. Используют дополнительные средства опоры: трости, костыли, ходунки, параллельные брусья, препятствия для тренировки в ходьбе, специальную площадку со ступеньками, имитирующими посадочную площадку городского транспорта.

Сроки освоения правильных навыков ходьбы индивидуальны. После ампутации бедра освоение ходьбы возможно в течение 2 недель, после ампутации голени — 7 дней, после двусторонних ампутаций — 3 нед. Тренировку в ходьбе начинают с 15—20 мин, а через 3—4 дня доводят длительность ее до 1—2 ч в день с перерывами.

При аномалиях развития нижних конечностей раннее обучение ходьбе на протезах способствует формированию динамического стереотипа ходьбы, близкого к нормальному. У данного (контингента больных нижняя конечность, как правило, находится в положении наружной ротации.

Задачами ЛФК являются укрепление сгибателей и разгибателей бедра, достижение максимального эквинусного положения стопы, укрепление мышц, отводящих и приводящих стопу. В случае размещения стопы в приемной гильзе протеза вырабатывают опорную функцию стопы. Если голеностопный сустав недоразвитой конечности располагается в протезе на уровнеколенного сустава нормально развитой ноги, то больного обучают- движениям в коленном шарнире протеза за счет движений голеностопного сустава недоразвитой конечности. Протезирование и обучение ходьбе детей с врожденным недоразвитием конечности следует начинать как можно раньше — в возрасте 1 года.

Обучение ходьбе в протезах проводят также в три этапа. В подготовительном периоде при освоении протезов важна тренировка: мышц, обеспечивающих устойчивое стояние ягодичных, четырехглавых, икроножных, сгибателей бедра и голени, мышц туловища[11]. Для выработки элементов шага в беззамковом протезе больному предлагают нагружать пятку вынесенной вперед протезированной: конечности одновременно с постановкой ее на опору, что способствует пассивной подкосоустойчивоети в коленном суставе. Затем обучают перекату через стопу, через носок, переносу протезированной конечности.

При различной степени выраженности пареза мышц нижняя конечность выносится вперед по-разному. В связи с этим при ослаблении сгибателей бедра их напрягают во время наступления на передний отдел башмака ортеза. При значительном парезе мышц, развивают маятникообразные движения ногой вперед с одновременным отклонением туловища назад; при этом другая нога разгибается в тазобедренном суставе.

При полном параличе сгибателей бедра вынос производится: маятникообразным или качательным движением ноги вперед при одновременной ротации туловища и таза вперед. На протезы должна, быть надета обувь с каблуком. Тренировку начинают с 5—10 мин и увеличивают длительность ее до 1—2 ч с перерывами для отдыха в первые 2—3 дня. Ходьбу начинают со здоровой или менее- пораженной ноги. Тогда при выносе туловища вперед пятка башмака в протезе легко отрывается от поверхности опоры. Лучше- осваивается ходьба с самоконтролем (перед зеркалом).

Ежедневные ЛФК, массаж и тренировка в ходьбе в беззамковых протезах способствуют повышению ритмичности ходьбы, улучшению функций тазобедренного и коленного суставов, выработке- уверенности в передвижении. Используется дополнительная опора на одну или две трости, а при распространенном параличе — на костыли. Время освоения ходьбы в аппаратах (от 2 недель до месяца) зависит от степени паралича, возраста больного, его тренированности, конструкции протеза.

Трудотерапия является активным методом лечебной гимнастики с использованием навыков и движений, связанных с самообслуживанием. Она проводится совместно с ЛФК, механотерапией, массажем, спортивными упражнениями и является методом психологической и физической подготовки пациентов к протезированию. Результат этого зависит от правильного выбора трудовой операции, по возможности приближается к профессии пациента и усложняется по мере их развития[17]. Вовлечение протезной конечности в доступный трудовой процесс приводит к развитию новых двигательных навыков, полезных для самообслуживания.

Изначально с помощью методов труда укрепляются соответствующие мышцы культи и туловища, а элементы самообслуживания обучаются без протезов и с помощью простейших устройств: (в случаях потери верхней конечности) или лечебно-тренировочных протезов (в случае потери нижней конечности). Затем (на завершающей стадии протезирования), когда пациент получает постоянные протезы, трудотерапия позволяет научить использованию протезов: как для самообслуживания, так и для выполнения доступных трудовых процессов.

Задачи трудотерапии сводятся к преодолению депрессивного психического состояния, достижению подвижности в суставах, формированию культи, развитию компенсаторных движений тела, координации движений культи, тренировке мышечно-суставного ощущения и прикосновения.

В протезировании нижних конечностей, трудотерапия способствует развитию стабильности, равновесия и координации движений. После ампутации тазобедренного сустава пациенты выполняют задачи по укреплению мышц культи (например, управление с помощью культи педалью электрической швейной машины). При этом инвалиды делают движения, связанные со стоянием (равномерное распределение нагрузки на обе нижние конечности) и движением (самообслуживание, столярные и металлоконструкции) на протезе.

В процессе протезирования широко используются физические упражнения спортивного и прикладного типа:

Элементы спортивных игр (упражнений) используются в дозе и под наблюдением врача. Положительные эмоции, возникающие в ходе спортивных игр и упражнений, возбуждают физическую активность организма и создают благоприятный психоэмоциональный фон для успешного протезирования.

Спортивные упражнения и игры ускоряют адаптацию к новым условиям, расширяют функциональные возможности пациентов, улучшают и восстанавливают координацию движений, ориентацию в пространстве, ускоряют развитие протезов, воспитывают и развивают необходимые физические и морально-волевые качества (силу, выносливость, ловкость, внимание, уверенность в своих силах).

При подготовке к протезированию проводится спортивная терапия без применения протезно-ортопедических изделий.

Для пациентов с культурами нижних конечностей спортивные игры и упражнения не ограничены. Они проводятся в положении больных сидя на кресле, стуле или стоя на сохранившейся конечности (с перерывами на отдых). Доступны игры в настольный теннис, волейбол, бадминтон, бильярд.

Правила игры условны, но упрощены в зависимости от условий. После приема пациентов с лечебно-тренировочными или постоянными протезами занятия спортом продолжаются[18].

На первом этапе обучения стоя в протезах используют упражнения на "стенке здоровья" или имитаторе каякинга(байдарки). Последние помогают укрепить мышцы плечевого пояса, туловища, таза, культи нижней конечности в положении стоя. Элементы спортивных игр также используются в положении стоя, что помогает ускорить адаптацию культи к протезу или ортезу.

На втором этапе обучения ходить в протезах используют одни и те же виды спортивных занятий, но не только в положении стоя, но и также при выполнении отдельных шаговых движений. На данном этапе использование танцевальных движений помогает правильно выполнять их в разных ритмах, регулировать физическую активность.

На третьем этапе обучения движению в протезе используют все элементы спортивных игр и упражнений, но учитывают клиническое состояние пациента и степень функциональности протезно-ортопедических изделий. Среди инвалидов проводятся спортивные соревнования, по результатам которых закрепляются достигнутые результаты культовых тренировок и тренировок по использованию протезов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из всего вышеописанного следует, что упражнения лечебной физической культуры зависят непосредственно от:

При улучшении состояния пациента ЛФК назначается доктором и выполняется под непосредственным контролем медицинской сестры в комплексе реабилитационных мероприятий для восстановления работоспособности. Несмотря на то, что физические упражнения продолжают применяться для реализации лечебных задач, основным направлением становится систематическая тренировка, постепенное увеличение физической нагрузки. Вначале это достигается за счет большего числа повторений, затем за счет увеличения амплитуды и темпа движений, более трудных физических упражнений и исходных положений. Так, от упражнений малой интенсивности переходят к упражнениям средней, потом большой интенсивности, от исходных положений лежа и сидя — к исходному положению стоя. В дальнейшем используются динамические нагрузки циклического характера: ходьба, работа на велоэргометре, бег.

После окончания восстановительного лечения и при хронических заболеваниях лечебная физкультура применяется с целью поддержания достигнутых результатов лечения для улучшения кровообращения и стимуляции функций других органов и систем. Физические упражнения и их дозировка подбираются в зависимости от остаточных проявлений болезни и функционального состояния больного. Используются разнообразные физические упражнения (гимнастика, элементы спорта, игры), которые периодически сменяются, физическая нагрузка привычная, но время от времени она то повышается, то снижается.

Благодаря достижениям современной медицины сейчас после различных заболеваний выживает больше пациентов. И в этом прогрессе большую роль играет процесс реабилитации. Выполнение упражнений лечебной гимнастики должно быть ежедневным с постепенным увеличением нагрузки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дамскер И.С., Шлык Н.И. Лечебная физическая культура в домашних условиях. Устинов, 2005. –189 c.

2. Дубровский В.И. Лечебная физкультура и врачебный контроль. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2011. –162 c.

3. Лечебная физкультура / И.А. Калюжнова, О.В. Перепелова. – Изд. 3–е. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. –320 c.

4. Лечебная физическая культура: справочник / под ред. В.А. Епифанова. М.: Медицина, 2011. –269c.

5. Лечебная физкультура и врачебный контроль / под ред. В.А. Епифанова, Г.А. Апанасенко. М.: Медицина, 2010. –425 c.

6. Лечебная физическая культура / под общ. ред. С.Н. Попова. М.: Физкультура и спорт, 2012. Медицинская реабилитация: руководство для врачей / под ред. В.А. Епифанова. М.: МЕДпресс–информ, 2005. – 258c.

7. Ловейко И. Д. Лечебная физкультура у детей при сердечно– сосудистой патологии. Л.: Медицина, 2012. – 144 с.

8. Маргазин, В.А. Лечебная физическая культура (ЛФК) при заболеваниях сердечно–сосудистой и дыхательной систем / В.А. Маргазин. – СПб.: СпецЛит, 2015.–145 c.

9. Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная физкультура: новейший справочник / под общ. ред. Т.А. Евдокимовой. СПб: Сова; М.: Эксмо, 2009. –252c.

10. Попов С.Н., Валеев Н.М., Гарасева Т.С. и др. Лечебная физическая культура: учебник для студентов высш. учебн. заведений / (под ред. Попов С.Н.). – М.: Издательский центр «Академия», 2008. –325 c.

11. Реабилитация при заболеваниях сердечно–сосудистой системы [Текст] / под ред. И. Н. Макаровой. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2010. –175 c.

12. Савченко, Т. И. Организационные основы медицинской реабилитации [Текст] / Т. И. Савченко // Главный врач. – 2015. – № 3. –c. 58

13. Соколова Н.Г. Практическое руководство по лечебной физкультуре. – Изд. 2–е, стер. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. –250 c.

14. Сухарукова, О. В. Влияние лечебной физкультуры на состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертонией в молодом возрасте [Текст] / О. В. Сухарукова // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2015. – № 5.– c.68–72

15. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2016. –628 c.

16. http://www.cardiodoctor.narod.ru/heart.html

17. http://www.diainfo2tip.com/rea/ibs.html

18. http://www.jenessi.net/fizicheskaya_reabilitaciya/47–3.3.– fizicheskaya–reabilitaciya–pri.html

19. http://www.jenessi.net/fizicheskaya_reabilitaciya/49–3.3.2.–metodika–fizicheskojj.html