Глатирамера ацетат и глатирамоиды как класс иммуномодулирующих препаратов для лечения рассеянного склероза

Подробнее
Текстовая версия:
Глатирамера ацетат и глатирамоиды как класс иммуномодулирующих препаратов для лечения рассеянного склероза 1. Введение 2. Рассеянный склероз (РС) 3. Глатирамера ацетат (ГА), первый препарат из класса глатирамоидов 4. Недавно обнаруженные механизмы действия ГА 5. Клиническая эффективность 6. Исследования эффективности 7. Безопасность и переносимость 8. Другие смеси глатирамоидов 9. Выводы 10. Заключение специалиста Значение данной области: Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее воспалительное и нейродегенеративное заболевание, связанное с дисрегуляцией аутоиммунных процессов. Глатирамера ацетат (ГА) представляет собой сложную смесь полипептидов и является первым препаратом класса глатирамоидов и терапией первой линии при рецидивирующем РС. В настоящее время ведется разработка новых глатирамоидов. Вопросы, рассматриваемые в настоящем обзоре: были изучены исследования из базы PubMed, найденные по ключевым терминам «глатирамер» и «глатирамоид», при этом особое внимание уделялось исследованиям, проведенным в 2007-2010 гг. Что нового узнает читатель: мы рассматриваем недавно обнаруженное действие ГА на врожденный и приобретенный иммунитет, а также результаты последних клинических исследований. ГА откладывает трансформацию клинически изолированного синдрома в клинически достоверный РС и имеет клинические преимущества перед препаратами интерферона бета (IFN-), кроме того, он является более экономически выгодным и улучшает качество жизни. Доклинические исследования протирамера – глатирамоида с высокой молекулярной массой – показали непредвиденную токсичность у животных, из-за чего разработка препарата была прекращена. Ключевые моменты: ГА является экономически выгодным, безопасным и эффективным средством терапии РС, имеющим плейотропное иммуномоделирующие действие, препарат оказывается наиболее эффективным при раннем назначении и может безопасно сочетаться с другими иммуномодулирующими средствами для улучшения результатов лечения. Опыт исследования протирамера свидетельствует о возможности возникновения непредвиденной токсичности, свойственной новым глатирамоидам. Необходимо тщательно изучать безопасность, эффективность и иммуногенность новых глатирамоидов. Ключевые слова: глатирамера ацетат, глатирамоиды, IFN-, РС, протирамер 1. Введение РС – это хроническое дегенеративное аутоиммунное заболевание, при котором воспалительные инфильтраты повреждают миелиновую оболочку и центральные аксоны, нарушая проведение нервных импульсов [1]. РС страдают более 2,5 миллионов людей во всем мире, большая часть из них (65-70%) женщины [2-4]. Как правило, РС встречается в молодом возрасте; у большинства пациентов первые симптомы появляются в возрасте от 15 до 45 лет. Симптомы РС включают нарушения зрения, атаксию, слабость, утомляемость, когнитивные расстройства, депрессию, сексуальную дисфункцию, проблемы контроля мочевого пузыря и спастичность мышц [1]. 20 лет тому назад при РС применялась только симптоматическая терапия. Затем разработка болезнь-модифицирующей терапии (БМТ) изменила естественное развитие болезни. В настоящее время для лечения рецидивирующее-ремиттирующего РС (РРРС) одобрено шесть препаратов БМТ в ЕС, Канаде и США: препараты на основе рекомбинантного IFN-: IFN-1a для внутримышечного введения (в/м) (АвонексТМ, Biogen Idec, Кембридж, Массачусетс, США), а также IFN-1a (Ребиф®, EMD Serono, Рокленд, Массачусетс, США) и IFN-1b для подкожного введения (п/к), (Бетасерон®, Bayer, Уэйн, Нью Джерси, США); глатирамоид глатирамера ацетат (ГА, Копаксон®, Teva Pharmaceuticals, Inc., Петах-Тиква, Израиль; почтовый ящик 1); противоопухолевое средство митоксантрон (Новантрон®, EMD Serono); и селективный ингибитор молекул адгезии натализумаб (Тизабри®, Biogen Idec). ГА, IFN-1a для в/м введения и IFN-1b для п/к введения также показаны для отдаления второго эпизода демиелинизации у пациентов с клинически изолированным синдромом (КИС). Было показано, что данные препараты (в разной степени) сокращают частоту рецидивов, увеличивают процент пациентов с безрецидивным течением заболевания, замедляют прогрессирование инвалидизации, сокращают размер и частоту появления новых накапливающих контраст очагов поражения и уменьшают количество и размеры новых очагов демиелинизации в Т2 режиме МРТ, а также сокращают атрофию мозга [5-12]. Вставка 1. Характеристика препарата Название препарата Фаза Показания Фармакологическое описание Путь введения Опорное исследование (исследования) Глатирамера ацетат Зарегистрирован РС; клинически изолированный синдром с МРТ признаками РС Глатирамоид, т.е. гетерогенная смесь белков и полипептидов, которая выступает в качестве измененного пептидного лиганда для основного белка миелина и работает по принципу терапевтической вакцины Агонист IL-4 Агонист IL-10 Антагонист IL-17 Антагонист IL-6 Агонист нейротрофина (например, нейротрофический фактор мозга, нейротрофин-3, нейротрофин-4) Парентеральный, подкожный [5,61] Группа компаний Pharmaprojects – авторские права принадлежат Citeline Drug Intelligence (входящей в структуру Informa business). Ссылка для читателей на каталог (http://informa-pipeline.citeline.com) и сайт компании (http://informa.citeline.com). ГА является уникальным по многим причинам. Это первый в истории препарат, который показал доказанную терапевтическую эффективность при РС, и первое лекарственное средство, действующим веществом которого является сополимер [13]. Ввиду сложного состава смеси полипептидов ГА, его характеристки не были полностью описаны. В течение последних 40 лет результаты исследований in vivo и in vitro продолжают проливать свет на новые механизмы действия ГА при РС и других аутоиммунных заболеваниях [14]. ГА также является первым и лучше всего изученным представителем растущего класса глатирамоидов – группы гетерогенных смесей полипептидов, включающих четыре аминокислоты: L-глутаминовую кислоту, L-аланин, L-лизин и L-тирозин [15]. Разработка новых препаратов этого класса представляет большой интерес [16, 17]. Протирамер (также известный как TV-5010) – это глатирамоид с более высокой средней молекулярной массой, чем у ГА, производимый той же компанией Teva Pharmaceutical Industries (Петах-Тиква, Израиль). Протирамер изучался в доклинических токсикологических исследованиях и в Фазе II клинических исследований с участием пациентов с РРРС [16]. Другой глатирамоид Poly(Ala: Glu:Lys:Tyr) производится компанией Sigma Aldrich и зарегистрирован для продажи как лабораторный реактив, не рекомендованный для применения у людей [18]. Кроме того, в Индии и в Украине доступна в продаже глатирамоидная смесь, производимая не компанией Teva, но позиционируемая как дженерик для лечения пациентов с РС [19]. Основные механизмы действия ГА, данные о медицинской эффективности и безопасности, полученные в опорных контролируемых клинических исследованиях, влияние на показатели МРТ при РС и результаты продолжающихся долгосрочных клинических исследований с участием пациентов с РС были подробно описаны в предыдущих публикациях, поэтому в настоящей работе они приводятся только вкртаце. Целью настоящего обзора является, скорее, предоставление самой последней информации, в том числе о недавно обнаруженных особенностях механизма иммуномоделирующего действия ГА, результатах применения ГА у пациентов с КИС, результатах контролируемых исследований комбинированной терапии с использованием ГА у пациентов с РС, данных клинических исследований ГА и других препаратов БМТ с активным контролем, а также результатов исследований экономической эффективности ГА. Также в настоящем обзоре рассматриваются данные доклинических и клинических исследований протирамера, второго представителя данного класса препаратов. Химические анализы глатирамоида Sigma проводились специалистами компании Teva и приводятся с целью сравнения. 2. Рассеянный склероз (РС) РС – это гетерогенное неврологическое заболевание с различным клиническим течением. Приблизительно 85% пациентов с РС ставят диагноз РРРС [2]. Поскольку для постановки диагноза РС необходимы клинические свидетельства диссеминации в неврологическом пространстве и во времени, РРРС диагностируют у большинства пациентов некоторое время спустя после первого эпизода неврологической дисфункции или КИС [20]. При РРРС острые неврологические симптомы (рецидивы) развиваются в течение нескольких недель, затем достигают фазы плато, а дальше, в большинстве случаев, происходит улучшение, длящееся от нескольких дней до нескольких недель. Вероятно, симптомы РС возникают из-за фокальной воспалительной демиелинизации, которая задерживает или нарушает проведение сигналов по аксонам, а ослабление симптомов связывают с разрешением воспаления и частичной ремиелинизацией [1]. У большинства пациентов с РРРС со временем развивается вторично прогрессирующее заболевание, характеризующееся стойкой неврологической дисфункцией, как правило, с редкими острыми рецидивами или без них [4]. Самой редкой формой РС является первично-прогрессирующее заболевание (ППРС), которым страдают около 15% пациентов, и для которого характерно постепенное, но прогрессирующее нарастание неврологической дисфункции с момента постановки диагноза и отсутствие рецидивов [21]. 2.1 Паталогические проявления Выдвигались различные предположения относительно механизмов иммуно-опосредованного повреждения миелина и олигодендроцитов (которые формируют миелин). Первоначальный провоцирующий заболевание иммунный ответ при РС может возникать, когда пептиды в антигенах миелина (например, в основном белке миелина (ОБМ)) связываются через пептидсвязывающий клефт с молекулами МНС II класса на антиген-презентирующих клетках (АПК), включающих дендритные клетки, макрофаги и моноциты [14]. При активации АПК возрастает экспрессия ко-стимулирующих молекул на клеточной поверхности, которая может вызвать либо интенсивный иммунный ответ на связанный антиген либо анергию. АПК, связанные с антигенными пептидами, секретирующими провоспалительные цитокины, в том числе IL-12 и 23, стимулируют дифференциацию наивных CD4+ T-клеток в Т-хелперные клетки 1 и 17 типов (TH1 и TH17), которые предположительно являются основными типами клеток, вызывающими воспаление и аутоиммунные реакции [22-25]. Активированные антигенспецифические Т-клетки могут мигрировать с периферии в ЦНС через нарушенный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). В сравнении с субъектами из группы контроля, у пациентов с РС, не получающих терапию, обнаруживается гораздо большее количество TH1 и TH17 клеток в активных очагах в ЦНС [23, 25-27]. TH1 клетки пролиферируют и секретируют провоспалительные цитокины, в том числе IFN-γ, способный повреждать миелин [22, 28]. Антигенспецифические Т-клетки, которые обладают перекрестной реактивностью с пептидами миелина, презентируемыми молекулами МНС II класса на АПК, в том числе на резидентных микроглиальных клетках, могут дополнительно активироваться антигенами миелина в ЦНС [1]. Подобная перекрестная реактивность может вызывать и поддерживать воспаление, вызывающее деструкцию миелиновой оболочки. Цитокины определенного подтипа Т-клеток стимулируют пролиферацию того же самого подтипа и в то же время подавляют индукцию других подтипов, что в этом случае приводит к возникновению деструктивной воспалительной «петли обратной связи» [26, 29]. Нарушения иммуннорегуляторной функции, например, нарушение функции регуляторных Т-клеток (Tregs), которые предотвращают развитие аутоиммунных реакций, приводят к дальнейшей патологической активации аутореактивных Т-клеток [30]. Кроме того, активированные В-клетки, по видимости, участвуют в повреждении миелиновой оболочки за счет продуцирования антител, которые опосредуют и стимулируют демиелинизацию [31]. С другой стороны, подавление аутоиммунного воспалительного ответа (анергия) может возникнуть, если АПК презентирует антигенный пептидный фрагмент Т-клетке в отсутствие воспаления. Противовоспалительные цитокины и нейротрофические факторы, продуцируемые АПК, стимулируют пролиферацию противовоспалительных TH2-клеток, которые секретируют IL-4, -5, -10 и -13 [1]. В то время как обострения РС коррелируют с повышением уровней TH1 и TH17 клеток в паталогическом очаге, ремиссии связаны с повышением уровней антигенспецифических TH2 и Treg клеток [27, 32, 33]. Во время ремиссии спонтанное восстановление миелина и улучшение проведения сигналов может происходить за счет антителоопосредованной ремиелинизации или пролиферации и миграции резидентных клеток-предшественников олигодендроцитов [1]. 3. ГА первый препарат из класса глатирамоидов ГА (Копаксон) одобрен для сокращения частоты рецидивов у пациентов с РРРС, в том числе пациентов с клинически изолированным синдромом (КИС) и МРТ признаками РС [34]. 3.1 Открытие глатирамоида Открытие ГА (или, как его еще называют, Сополимера-1 или Сор-1) стало легендарным событием в современной истории фармацевтической разработки. В конце 1960-ых годов Майкл Села, Рут Арнон и Двора Тайтельбаум из Института Вейцмана в Израиле в процессе работы над синтетическими полимерами аминокислот показали, что синтетические иммунологические антигены могут моделировать некоторые биологические ответы, активируемыми натуральными белками. Синтетический полимер Сор-1 (ГА) – это результат фундаментальных исследований по получению антигена, который на вопроизводимой основе индуцировал бы экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит (ЭАЭ) модель РС у животных и позволил бы отказаться от использования менее удобных препаратов миелинового белка из гомогенатов спинного мозга животных [35, 36]. Ученые предположили, что синтетические полипептиды с аминокислотами, аналогичными аминокислотам ОБМ – белка центральной нервной системы, который, по всей видимости, выступает в качестве аутоантигена при РС и ЭАЭ, будут вызывать ЭАЭ. Однако несколько препаратов на основе синтетических полипептидов, особенно Сор-1, предотвращали индукцию ЭАЭ и уменьшали симптомы при уже имеющемся заболевании [36]. Последующие исследования ГА показали, что его подавляющее действие на ЭАЭ не ограничивалось одним видом лабораторных животных, типом заболевания или вирусом энцефалита, используемым для индукции ЭАЭ [14, 37]. Поскольку данные, полученные в экспериментах с животными, не могут безопасно экстраполироваться для прогнозирования эффекта у людей, здоровые исследователи из Института Вейцмана вызвались испытать на себе смесь полипептидов, несмотря на связанные с этим риски иммуногенности и токсичности. В результате никаких вредных побочных эффектов обнаружено не было. Первое клиническое исследование ГА было проведено в конце 1970-ых годов. На ранних этапах производство серий ГА не было полностью стандартизировано, и разные серии могли иметь различный иммуномодулирующий эффект, однако в краткосрочном периоде наблюдения серьезных побочных эффектов обнаружено не было. Производство ГА было стандартизировано в 1991 г. 3.2 Фармакология В 2009 г. Варкони и соавт. опубликовали важный труд, посвященный классу глатирамоидов, в котором можно найти подробное рассмотрение фармакологических свойств глатирамоидов [15]. В двух словах, ГА и другие глатирамоиды представляют собой сложные гетерогенные смеси полипетидов, содержащих четыре аминокислоты: L-глутаминовую кислоту, L-аланин, L-лизин и L-тирозин. Подлинность ГА обеспечивается строго контролируемым процессом производства, а постоянство характеристик активности препарата оценивается при помощи целого набора химических, биологических и иммунологических испытаний. Полипептиды в составе ГА имеют специфический профиль распределения молекулярной массы (средняя молекулярная масса глатирамоида не дает информации о подлинности смеси или ее особенностях). Средний диапазон молекулярной массы ГА составляет 5000-9000 дальтон. Длина гетерогенных пептидов, входящих в состав ГА, варьируется от ~ 20 до 200 аминокислот, а средняя длина полипептида составляет примерно 60 аминокислот [38]. Некоторые типичные и постоянные последовательности аминокислот (первичная структура) в ГА могут быть обнаружены с использованием спектроскопических методов (инфракрасная спектроскопия с Фурье-преобразованием, УФ спектроскопия и спектроскопия ЯМР на ядрах водорода 1Н и углерода 13С). ГА имеет довольно стабильные вторичные структуры с существенным содержанием альфа-спиралей, а также некоторую третичную структуру. Теоретически в полипептидах, входящих в состав глатирамоидных смесей, присутствует огромное количество различных аминокислот, которые невозможно полностью охарактеризовать из-за ограничений, свойственных даже самым современным многомерным методам разделения и анализа [38]. Даже разделение полипептидов для проведения структурного анализа представляется невозможной задачей, поскольку многие полипептиды в составе ГА имеют схожий размер, заряд и характеристики гидрофобности. Тем не менее, частично описать характеристики глатирамоидных смесей возможно, а также возможно отличить один глатирамоид от другого. 3.3 Фармакокинетика Результаты, полученные в фармакокинетических исследованиях на животных, а также исследованиях с участием здоровых добровольцев, показывают, что существенная часть дозы терапевтического ГА после подкожного введения гидролизируется в месте инъекции [34]. Более крупные фрагменты ГА могут быть распознаны ГА-реактивными моноклональными антителами или поликлональными антителами in vitro. После введения целые или частично гидролизованные фрагменты ГА могут проникать в лимфатическую систему и достигать лимфатических узлов, а некоторые фрагменты ГА могут попадать в системный кровоток. Из-за быстрого рассасывания ГА в месте инъекции, невозможно установить концентрации препарата или метаболитов в системном кровотоке при помощи исследований биодоступности. К тому же, даже если можно было бы определить и измерить стабильные концентрации ГА в системном кровотоке, эта информация не смогла бы пролить свет на степень воздействия ГА на иммунную систему. Кроме того, иммуномодулирующая активность ГА может быть достигнута за счет адоптивного переноса Т-клеток и В-клеток от животных с ЭАЭ (прим. животных моделей для изучения механизмов деструктивных процессов, характерных для РС), получавших ГА, что наталкивает на мысль о том, что концентрации ГА или его метаболитов в системном кровотоке не обязательны для обеспечения терапевтической эффективности [39, 40]. Тем не менее, измерения фармакокинетических параметров необходимы для оценки потенциальной токсичности, связанной с содержанием глатирамоида в системном кровотоке. 3.4 Фармакодинамика Терапия ГА связана со стабильными фармакодинамическими эффектами. У пациентов с РРРС, получающих ГА, вырабатываются ГА-реактивные антитела IgG, которые не обладают нейтрализующим действием, достигают пика приблизительно через 3-6 месяцев после начала лечения, снижаются приблизительно через 6 месяцев и после этого остаются на низком уровне (рисунок 1А) [41, 42]. Кроме того, ГА стимулирует ГА-специфические лимфоциты периферической крови у пациентов с РС и у здоровых доноров. При повторном применении ГА пролиферативный ответ на ГА снижается, и ГА-специфические Т-клетки меняют свой фенотип с ТН1 на ТН2 [39, 42, 43]. Неизвестно, является ли вся смесь полипептидов или только часть антигенных полипептидных фрагментов иммуногенными, и какая из них отвечает за терапевтический эффект глатирамоида. Таким образом, хотя устойчивым эффектом лечения может считаться выработка глатирамоид-специфических антител и глатирамоид-специфических Т-клеток, не было установлено связи между этими фармакодинамическими маркерами действия глатирамоида и клинической эффективностью. 3.5 Механизмы действия Десятилетия исследований показали, что ГА обладает как противовоспалительным, так и нейропротективным действием в отношении ЦНС за счет плейотропного эффекта на иммунную систему (рисунок 2) [14, 28, 32, 35, 42-54]. Ученые продолжают открывать новые механизмы действия ГА. Ранние исследования действия ГА были ориентированы на антигенспецифические взаимодействия ГА с Т-клетками. Более поздние исследования проясняют антигенспецифическое действие препарата на компоненты врожденной иммунной системы, в том числе моноциты и дендритные клетки. ГА демонстрирует быстрое, высокоаффинное связывание с молекулами МНС II класса на АПК человека, не отдавая при этом очевидного предпочтения каким-либо определенным аллелям. Как указывалось выше, ГА был создан с целью имитации ОБМ [36, 37]. Соответственно, ГА соперничает с пептидами ОБМ в сайте связывания – и может также заместить их [44]. Соперничество ГА/МНС с комплексами ОБМ/МНС за Т-клеточный рецептор (TCR) приводит к подавлению активации ОБМ-специфических Т-клеток и клональной экспансии, а также индукции и активации ГА-реактивных Т-клеток [45]. Благодаря этому действию ГА описывают как редкий пример терапевтической вакцинации с использованием антигенов [14]. Поскольку Т-клетки, реактивные по отношению к эпитопам антигенов миелина, и ГА-реактивные Т-клетки, по видимому, представляют одни и те же или схожие популяции Т-клеток, постоянное введение («терапевтическая вакцинация») ГА может восстанавливать иммунологическую толерантность у пациентов с РС посредством поддержания анергии Т-клеток, специфических по отношению к антигенами миелина [46, 47]. ГА-реактивные Т-клетки, взятые у пациентов с РС, ранее не получавших лечение, и у здоровых добровольцев, изначально имеют доминантный фенотип ТН1. Терапия ГА способствует смене фенотипа ГА-реактивных Т-клеток с TH1 на преобладающий фенотип ТН2 [48]. ГА-специфические TH2/TH3-клетки продуцируют противовоспалительные цитокины, такие как IL-4, IL-10 и TGF-, а также секретируют нейротрофический фактор мозга (BDNF) нейротрофин, имеющий важнейшее значение для выживания нейронов и роста дендритов [39]. Ранние исследования активности ГА-специфических Т-клеток ограничивались клетками периферических органов иммунной системы (селезенки и лимфатических узлов) экспериментальных животных и мононуклеарными клетками периферической крови, взятыми у пациентов, получавших ГА. В 2000 г. Ахарони и соавт. продемонстрировали наличие ГА-реактивных TH2/TH3-клеток в ЦНС мышей с ЭАЭ, получавших ГА [49]. До самого последнего времени не было прямых доказательств наличия ГА-реактивных Т-клеток в ЦНС человека. В 2008 г. авторы двух исследований сообщили об обнаружении ГА-реактивных ТН2-клеток в спинномозговой жидкости пациентов с РС, получавших ГА [50, 51]. Способность ГА-реактивных ТН2-клеток мигрировать через нарушенный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) делает возможным такой феномен как эффект подавления воспаления при помощи окружающих элементов (“bystander suppression”), который является ключевых механизмом действия ГА [39, 49]. Т.е. ГА-реактивные ТН2-клетки секретируют противовоспалительные цитокины и уменьшают локальное воспаление in situ после рестимуляции антигенами в ЦНС (например, эпитопами ОБМ). Продолжает появляться новая информация об эффекте ГА на уровне Т-клеток. Недавнее исследование продемонстрировало, что ГА подавляет пролиферацию Th17-клеток в моделях с ЭАЭ за счет сокращения экспрессии IL-17 и -6 [52]. IL-6 – белок, экспрессируемый во время воспаления, – может ингибировать генерацию Treg-клеток, которые являются сильными иммуносупрессорами и необходимы для поддержания аутотолерантности и подавления аутоиммунитета за счет контроля за аутореактивными Т-клетками [29]. Treg-клетки присутствуют в меньшем количестве или изменены у пациентов с РС [33]. Экспрессия FoxP3 – фактора транскрипции, который превращает наивные Т-клетки в Treg-клетки – была выше в Т-клетках, взятых у пациентов с РС, получавших ГА [53]. Кроме того, в периферической крови пациентов с РС, у которых наблюдался клинический ответ на терапию, было обнаружено больше Treg-клеток в сравнении с пациентами, у которых не было ответа на терапию [30]. Рисунок 1. A. Профиль антител IgG к глатирамера ацетату в 9-месячном клиническом исследовании применения ГА (по 20 и 40 мг/день) у пациентов с РРРС. B. Профиль антител IgG к протирамеру в 9-месячном клиническом исследовании применения протирамера (один раз в неделю) у пациентов с РРРС. Воспроизведено из источника [15] © Informa Healthcare. ГА: глатирамера ацетат; РРРС: рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз. Помимо прямого действия, которое ГА оказывает на воспаление, он также демонстрирует нейропротективную активность in vitro, в животных моделях с ЭАЭ и у пациентов с РС [39, 51]. Хорошо изученный механизм нейропротекции включает повышение секреции нейротрофических факторов ГА-реактивными клеткам в ЦНС. Повышенные уровни BDNF, нейротрофина-3 (NT-3) и NT-4 обнаруживаются in situ в ГА-реактивных Т-клетках мышей с ЭАЭ [39, 54]. Исследование прямого действия терапии ГА на демиелинизацию и ремиелинизацию у мышей с хроническим ЭАЭ показало, что у мышей, не получавших терапию, имела место значительная демиелинизация, разрушение ткани и потеря аксонов в спинном мозге; а при терапии ГА с момента индукции ЭАЭ не наблюдалось паталогических повреждений спинного мозга [55]. В тех случаях, когда терапия ГА была начата после индукции ЭАЭ, даже если к этому моменту успела возникнуть значительная демиелинизация, очаги поражения были меньше в сравнении с группой контроля, не получавшей терапию. Исследователи пришли к выводу, что действие ГА в данной системе было связано с повышением пролиферации, дифференциации и выживания клеток-предшественников олигодендроцитов, а также их накоплением в очагах повреждения. 4. Недавно обнаруженные механизмы действия ГА Противовоспалительное и нейропротективное действие ГА, по-видимому, не связано с его активностью на уровне Т-клеток. Последние данные наталкивают на мысль, что основной мишенью иммуномоделирующего действия ГА могут быть АПК, в том числе моноциты и дендритные клетки [56, 57]. Вебер и соавт. показали, что ГА стимулирует ответы цитокинов 2 типа (противовоспалительных), продуцируемых при взаимодействии с АПК, у мышей, нокаутных по гену RAG-1, которые не имеют зрелых Т- и В-лимфоцитов [56]. Более того, ГА стимулировал ответы моноцитов типа 2 у мышей, лишенных экспрессии молекул MHC класса II, показывая, что для действия ГА на уровне АПК не нужно связывание с молекулами MHC класса II [56, 58]. Лиу и соавт. показали, что ГА взаимодействует напрямую с первичными нейронами человека и сокращает гибель нейронов, связанную с интоксикацией стауроспорином, независимо от Т-клеток [57]. В этой системе нейропротекция была опосредована через BDNF и протеинкиназу С альфа, индуцируемые ГА, доставлемым дендритными клетками. Взаимодействие ГА с дендритными клетками также увеличивало миграцию дендроцитов через нарушенный ГЭБ. Руджери и соавт. проанализировали действие ГА (в сочетании с миноциклином или без) на индуцирование, созревание и фенотип мононуклеарных клеток периферической крови, взятых у пациентов с РС, получавших ГА, и здоровых субъектов из группы контроля [59]. В условиях in vitro ГА (один или в комбинации) подавлял антигенпрезентирующую способность дендритных клеток (экспрессию ими HLA-DR (прим. человеческих лейкоцитарных антигенов сублокуса DR)). Рисунок 2. Некоторые предполагаемые механизмы действия ГА. АПК: антигенпрезентирующая клетка; BDNF: нейротрофический фактор мозга; GA: глатирамера ацетат. Новые данные свидетельствуют о взаимосвязи терапевтической активности ГА с его эффектами на В-клетки. В-клетки, адоптивно перенесенные от мышей, получавших ГА, подавляли индукцию и степень тяжести ЭАЭ, и, наоборот, терапия ГА не подавляла ЭАЭ у мышей линии В6, лишенных В-клеток [40]. Экспрессия цитокинов В-клетками селезенки у мышей с ЭАЭ, получавших ГА, характеризовалась повышением продукции противовоспалительных цитокинов IL-4, -10 и -13 и сокращением экспрессии провоспалительных цитокинов IL-6, IL-12 и TNF-альфа [60]. 5. Клиническая эффективность 5.1 Исследования ГА у пациентов с РРРС Базовые исследования ГА подробно описывались в других источниках, и читателям рекомендуется ознакомиться напрямую с данными оригинальных публикаций [5, 6, 61, 62]. В двух словах, в контролируемых клинических исследованиях с участием пациентов с РРРС частота рецидивов была приблизительно на треть ниже спустя два года у пациентов, получавших ГА, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [5]. Сходным образом, число пациентов, у которых наблюдалось стойкое прогрессирование заболевания в соответствии с расширенной шкалой оценки степени инвалидизации (EDSS), которая содержит оценки от 0 (отсутствие неврологических расстройств) до 10 (смерть), было меньше среди тех, кто получал препарат, в сравнении с теми, кто получал плацебо [61, 63]. МРТ-исследования показывают, что ГА сокращает количество и размеры новых очагов демиелинизации в Т2 режиме МРТ, а также сокращает количество и размеры очагов, накапливающих контрастное вещество гадолиний (Gd) в Т1 режиме [6]. Кроме того, ГА уменьшает число гипоинтенсивных очагов в Т1 режиме и их превращение в «черные дыры», т.е. участки тяжелых, часто необратимых повреждений тканей мозга [64]. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС) мозга – это неинвазивная in vivo методика оценки целостности нейронов и аксонов в мозге. Исследования с использованием ПМРС показывают, что терапия ГА повышает уровни N-ацетиласпартата, маркера аксональной целостности, у пациентов с РРРС по сравнению с уровнями, имевшими место до начала лечения. Это говорит о том, что ГА предотвращает сублетальное повреждение аксонов и стимулирует метаболическое восстановление аксонов [65]. Было показано, что ГА также существенно сокращает атрофию мозга у пациентов с РРРС по сравнению с плацебо [66]. Эффективность ГА у пациента с РРРС обеспечивается при длительном применении. Примечательно, что открытое расширенное исследование, продолжающее базовое исследование ГА в США, которое началось в 1991 г., является самым длительным из всех исследований, когда-либо проводившихся для изучения непрерывной иммуномоделирующей терапии у пациентов с РРРС. Пациенты, принимающие участие в данном исследовании, не могут дополнять или изменять иммуномоделирующую терапию, чтобы можно было провести оценку действия ГА на течение заболевания в долгосрочном периоде [67, 68]. У пациентов, которые продолжали участвовать в исследовании по данным от февраля 2008 г. и которые получали непрерывную терапию в течение максимального периода в 15 лет (при среднем сроке продолжительности заболевания 22 года) прогрессирование инвалидизации было минимальным (среднее повышение в 0,6 пункта по шкале EDSS). У большинства (57 %) наблюдающихся пациентов в течение периода исследования улучшились или сохранились стабильные неврологические функции (повышение 0,5 пункта по шкале EDSS), а 82 % пациентов сохранили способность самостоятельно передвигаться без помощи ходунков [68]. Необходимо отметить, что состояние здоровья многих пациентов, которые прекратили участие в исследовании, и причины прекращения участия неизвестны. Как и другие иммуномодулирующие препараты, ГА не одобрен для лечения детей или подростков с РС; однако ограниченные клинические данные, полученные для небольшого числа пациентов с РС, которым меньше 18 лет и которые получали ГА в течение, максимум, 3 лет, свидетельствуют о том, что клиническая эффективность, безопасность и переносимость ГА у этих пациентов не отличается от аналогичных показателей у взрослых пациентов [69, 70]. 5.1.1 ГА для перорального применения: исследование CORAL Доклинические данные показали, что ГА-специфические TH2- и ТН3-клетки, изолированные из клеток селезенки крыс и мышей после перорального приема ГА, подавляли индукцию ЭАЭ [71]. На основе этих данных было проведено плацебо-контролируемое исследование III фазы CORAL, в котором изучались две дозировки (5 и 50 мг/день) лекарственной формы ГА для перорального применения, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, у >1600 пациентов с РРРС [72]. Первичной конечной точкой была частота рецидивов в течение 14 месяцев исследования. В результате не были получены доказательства сокращения частоты рецидивов или улучшения других клинических и МРТ признаков заболевания ни для какой из дозировок пероральной формы ГА в сравнении с плацебо. Исследователи предположили, что недостаток эффективности у пациентов с РС может отражать видоспецифичные различия в иммунных ответах, отражающих особенности реактивности лимфоидной системы кишечника, или может быть связан с некорректным выбором исследуемых дозировок ГА. 5.2 Клинически изолированный синдром В 2009 г. ГА был одобрен FDA и Агентством по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения в ЕС для нового показания – лечения пациентов с первым клиническим эпизодом демиелинизации (т.е. КИС) и МРТ признаками РС. У большинства пациентов с КИС в конечном итоге развивается клинически достоверный РС (КДРС) [20]. Необратимые повреждения нейронов и аксонов часто обнаруживаются до первой атаки РС, что может быть связано с воспалительным повреждением аксонов. Ранняя терапия БМТ может отсрочить переход заболевания в КДРС у пациентов с КИС и уменьшить накопление неврологического дефицита у пациентов с РС [73-75]. В двойном слепом рандомизированном многоцентровом плацебо-контролируемом трехлетнем исследовании фазы III PreCISe (ранней терапии ГА у субъектов с клинически изолированным синдромом) сравнивались эффекты ГА и плацебо в отношении времени перехода заболевания в КДРС [76]. Пациенты (n = 481) от 18 до 45 лет с единственной изолированной клинической атакой РС и 2 очагами в Т2 режиме МРТ были рандомизированы на две группы и получали 20 мг ГА или плацебо один раз в день подкожно в течение 36 месяцев или до перехода заболевания в КДРС (который рассматривался как второе обострение, в результате чего ухудшались показатели по шкале EDSS). На основе положительных данных, полученных в промежуточном анализе, проведенном по истечении 81 % трехлетнего периода исследования, двойная слепая маскировка была прекращена, и всем пациентам был назначен ГА в открытом расширенном исследовании. В группе ГА наблюдалось на 45 % меньше случаев перехода заболевания в КДРС по сравнению с группой плацебо. Число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить переход заболевания у одного пациента в КДРС, равняется 5,5. Расчетное время перехода заболевания в КДРС в плацебо-контролируемой фазе исследования было более чем в два раза дольше в группе, получавшей терапию ГА, по сравнению с группой плацебо (рис. 3). ГА также приводил к существенному сокращению МРТ-признаков РС. ГА хорошо переносился; 5,8 % пациентов (в сравнении с 1,7 % в группе плацебо) прекратили терапию из-за серьезного явления, которое чаще всего имело форму общей аллергической реакции или аллергической реакции в месте инъекции. 5.3 Первичный прогрессирующий РС Пока что не были найдены эффективные альтернативные методы лечения РРРС. Было проведено двойное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое трехлетнее исследование ГА у 943 пациентов с РРРС [77]. Первичной точкой исследования был выбран период времени до изменения EDSS на один пункт (для исходного уровня EDSS от 3 до 5) или на 0,5 пункта (для исходного уровня EDSS от 5,5 до 6,5) при условии сохранения изменения в течение 3 месяцев. По результатам промежуточного анализа оказалось маловероятным, что ГА будет иметь статистически достоверный терапевтический эффект на первичную конечную точку по сравнению с плацебо. Исследование было прекращено досрочно, и проведен анализ конечных точек инвалидизации и МРТ-признаков у всех пациентов, начавших лечение (intent-to-treat analysis). У группы ГА в сравнении с группой плацебо наблюдалось незначительное замедление прогрессирования общей инвалидизации и значительное сокращение очагов, накапливающих контраст (Gd), в течение первого года. Исследователи предположили, что более низкая частота событий (т.е. более медленное прогрессирование заболевания) по сравнению с предварительными оценками, сделанными на этапе разработке дизайна исследования, могла повлиять на результаты исследования. Ретроспективный анализ показал статистически достоверное замедление прогрессирования заболевания в группе ГА по сравнению с группой плацебо у пациентов мужчин, у которых заболевание в целом прогрессировало быстрее, чем в среднем во всей когорте пациентов, начавших лечение. 5.4 Комбинированная лекарственная терапия Ни одна терапия РС не эффективна у всех пациентов, что неудивительно, учитывая значительную гетерогенность картины заболевания и механизмов его развития. БМТ на основе разных классов препаратов имеет различные механизмы действия и поэтому, предположительно, сочетание различных видов терапии могло бы иметь взаимодополняющий или синергический эффект и улучшить ответ. С другой стороны, противоречащие друг другу механизмы действия могут сделать комбинированную терапию неэффективной или небезопасной. 5.4.1 ГА в сочетании с препаратом интерферона бета (IFN-) ГА и препараты IFN- имеют различные механизмы действия, и были сделаны предположения, что противоречащие механизмы действия могут ухудшить, а не улучшить эффективность терапии в подобном сочетании [78]. Например, препараты IFN- оказывают неспецифическое действие и препятствуют миграции Т-клеток через ГЭБ, а важным механизмом терапевтического действия ГА является способность ГА-реактивных Т-клеток проникать в ЦНС и стимулировать эффект подавления воспаления при помощи окружающих элементов [79, 80]. Небольшое поисковое исследование, в котором 20 мг ГА подкожно были добавлены к уже использовавшейся терапии 30 мкг IFN-1а внутримышечно раз в неделю показало, что комбинированная терапия в течение 6 месяцев не ухудшила клиническое состояние пациентов, и даже наблюдались некоторые признаки повышения эффективности лечения [81, 82]. В настоящее время завершен набор субъектов в гораздо более масштабное исследование CombiRx (двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование по сравнению комбинированной терапии интерферона бета-1а и глатирамера ацетата с монотерапией каждым из этих препаратов у пациентов с РРРС), которое позволит сравнить комбинированную терапию ГА и IFN-1а внутримышечно с каждым из этих препаратов, применяемых отдельно в качестве монотерапии [83]. Исследование должно завершиться в 2012 г. Рисунок 3. ГА откладывает переход заболевания в КДРС. Перепечатано из [76] с разрешения Elsevier. КДРС: клинически достоверный РС; ГА: глатирамера ацетат. 5.4.2 ГА и натализумаб Различия между ГА и натализумабом, связанные с механизмами их действия, могут сделать комбинацию этих препаратов менее эффективной и безопасной чем монотерапия любым из этих препаратов. Натализумаб препятствует миграции лейкоцитов через ГЭБ и возможно изменяет активацию Т-клеток, в то время как ГА активирует Т-клетки на периферии, которые затем мигрируют в ЦНС и реактивируются антигенами миелина. Кроме того, иммуномодуляция, вызываемая ГА, может теоретически повлиять на иммуногенность натализумаба и привести к увеличению реакций гиперчувствительности. Однако результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования фазы II GLANCE (исследование комбинации глатирамера ацетата и натализумаба) показывают, что данное сочетание препаратов достаточно хорошо переносится и не является менее эффективным, чем монотерапия ГА [84]. Пациенты с РРРС (n = 110), получавшие ГА, минимум, 1 год до рандомизации, продолжили прием своей ежедневной дозы ГА и были рандомизированы на две группы, в которых они получали внутривенно 300 мг натализумаба (комбинированная терапия, n = 55) либо плацебо (монотерапия ГА, n = 55) один раз в 4 недели на протяжении ~ 6 месяцев. Результаты показали значительное снижение частоты новых активных очагов, новых накапливающих контраст очагов и новых или растущих гиперинтенсивных очагов демиелинизации в Т2 режиме МРТ при комбинированной терапии в сравнении с монотерапией ГА. Различий в частоте рецидивов или изменениях шкалы EDSS обнаружено не было. Не было зарегистрировано реакций гиперчувствительности к натализумабу, хотя титры антител к натализумабу были выше в группе, получавшей комбинированную терапию, чем титры при монотерапии натализумабом, которые наблюдались в других исследованиях. 5.4.3 ГА и митоксантрон Использование ГА после краткосрочной индукционной терапии иммунодепрессантом митоксантроном является многообещающей схемой приема лекарств для пациентов с очень активным течением заболевания [85, 86]. В теории, подавление иммунитета при помощи митоксантрона может уменьшать количество аутоагрессивных TH1-клеток или подавлять их активность, сокращая их конкуренцию с новыми ГА-реактивными ТН2-клетками. Сорок пациентов с РРРС и показателями по шкале EDSS от 0 до 5 были рандомизированы на две группы и получали либо индукционную терапию митоксантроном внутривенно (ежемесячные внутривенные вливания по 12 мг/м2 в течение 3 месяцев) с последующим ежедневным приемом ГА в течение 12 месяцев, либо монотерапию ГА в течение 15 месяцев. Сканы МРТ получали на 6, 9, 12 и 15 месяцах исследования. Первичной конечной точкой была частота нежелательных явлений, а вторичные точки включали число очагов, накапливающих контраст (Gd), подтвержденные рецидивы и изменения показателей по шкале EDSS. Оба вида терапии показали себя безопасными и хорошо переносились. При использовании индукционной терапии митоксантроном перед началом терапии ГА наблюдалось на 89 % меньше очагов, накапливающих контраст (Gd), на 6 и 9 месяцах и на 70 % меньше на 12 и 15 месяцах по сравнению с монотерапией ГА. При комбинированной терапии митоксантроном и ГА также наблюдался значительно меньший объем очагов демиелинизации в Т2 режиме МРТ, объем гипоинтенсивных очагов в Т1 режиме и значительной меньший процент превращения очагов, накапливающих контраст (Gd), в «черные дыры». Средняя частота рецидивов составила 0,16 и 0,32 при комбинированной терапии митоксантроном с ГА и при монотерапии ГА соответственно. 5.5 Клинические исследования с активным контролем (применением активного препарата сравнения) у пациентов с РРРС Каждый из зарегистрированных препаратов БМТ улучшает клинические показатели и показатели МРТ при РС с разной степенью эффективности. Практикующие врачи давно хотят получить достоверную информацию о сравнительной безопасности, терапевтической и экономической эффективности этих препаратов. На настоящий момент доступны результаты трех масштабных сравнительных исследований ГА. Кроме того, проводятся фармакоэкономические исследования для оценки отсносительной экономической эффективности ГА в сравнении с другими препаратами БМТ. 5.5.1 Исследование BEYOND Исследование BEYOND (использование новой дозировки бетаферона и оценка ее влияния на эффективность терапии) – масштабное мультицентровое рандомизированное проспективное исследование, в котором сравнивались две дозировки IFN-1b (250 и 500 мкг), вводимые подкожно через день, и дозировка 20 мг ГА, вводимая подкожно один раз в день. В исследовании приняли участие 2244 пациентов [87]. Длительность исследования составила 2-3,5 года. Первичной конечной точкой было изменение частоты рецидивов, а вторичные конечные точки включали прогрессирование инвалидизации и изменение объема гипоинтенсивных очагов в Т1 режиме. Результаты не показали различий в клинической эффективности (частоте рецидивов или показателях по шкале EDSS) между ГА и IFN-1b в любой из дозировок. Объем очагов демиелинизации в Т2 режиме МРТ был значительно ниже при терапии IFN-1b в любой из дозировок, чем при терапии ГА, в течение 1 года исследования, но не отличался в течение 2 и 3 лет исследования. Оба препарата одинаково хорошо переносились. Профили нежелательных явлений препаратов отличались, но совпадали с известными профилями нежелательных явлений для каждого из препаратов: у пациентов, которые получали IFN-1b, чаще наблюдались гриппоподобные симптомы, а у пациентов, которые получали ГА, реакции в месте введения. 5.5.2 Исследование REGARD Исследование REGARD (сравнение Ребифа и глатирамера ацетата при РС) – 96-недельное рандомизированное многоцентровое открытое сравнительное исследование ГА в дозировке 20 мг/день подкожно и IFN-1b в дозировке 44 мкг три раза в неделю подкожно у 746 пациентов с РРРС [88]. Первичной конечной точкой был период времени до первого рецидива. Вторичные конечные точки включали изменения числа и объема очагов демиелинизации в Т2 режиме МРТ и очагов, накапливающих контраст (Gd), у подгруппы пациентов (n = 460), которым регулярно проводилась МРТ. Исходно существовали некоторые различия между пациентами: у большего числа пациентов в группе ГА было два обострения в течение 2 лет, предшествовавших исследованию, и большее число пациентов в группе ГА получали стероидную терапию в течение 6 месяцев, предшествующих исследованию, в сравнении с пациентами в группе IFN-1b. Во время исследования не было обнаружено различий между группами ГА и IFN-1b в отношении периода времени до первого обострения, частоты рецидивов, процентного соотношения пациентов без обострений или изменений показателей по шкале EDSS. В группе IFN-1b наблюдалось существенно большее сокращение очагов, накапливающих контраст (Gd), чем в группе ГА; однако в группе ГА наблюдалось значительно меньшее сокращение объема мозга (меньшая атрофия), чем в группе IFN-1b. Эти результаты согласуются с данными, указывающими на то, что препараты IFN- имеют более быстрое противовоспалительное действие чем ГА за счет влияния на ГЭБ; а различия в объеме мозга могут объясняться псевдоатрофией мозга, т.е. сокращением отека, вызванного воспалением. Однако различия между терапиями в изменениях объема мозга могут также отражать известную нейропротективную активность ГА. 5.5.3 Исследование BECOME Исследование BECOME (сравнение Бетасерона и Копаксона при РС при использовании тройной дозы контраста Gd и 3-тесловых МР-томографов) было первым прямым сравнительным проспективным рандомизированным клиническим исследованием, в котором сравнивали влияние ГА и IFN-1b на МРТ-параметры [89]. Пациенты (n = 75) были разделены на две группы, первая из которых получала ГА по 20 мг подкожно ежедневно, а вторая IFN-1b по 250 мкг подкожно через день. Всем участникам исследования ежемесячно проводили МРТ сканирование в течение первого года, затем проводили МРТ сканирование на выходе из исследования спустя 2 года после его начала и предлагали по желанию провести МРТ сканирование ежемесячно в течение второго года исследования. Первичной конечной точкой было количество комбинированных активных очагов (КАО, накапливающих и не накапливающих контраст новых Т2-очагов в режиме инверсии-восстановления с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR)). Вторичные конечные точки включали число новых очагов и частоту рецидивов в течение 2 лет исследования. Как и вдругих сравнительных исследованиях результаты не показали различий между ГА и IFN-1b в среднем количестве КАО или других МРТ-показателях. Не было установлено различий и в частоте рецидивов. 6. Исследования эффективности 6.1 Экономическая эффективность Длительное прогрессирующее течение РС чревато большими затратами как для пациентов, так и для общества. Многолетний опыт использования лекарственных средств, а также результаты недавно проведенных сравнительных исследований BEYOND, REGARD и BECOME не показывают значимых различий в клинической безопасности или эффективности между ГА и препаратами IFN- в краткосрочном периоде (2+ года). Профилактика рецидивов, замедление прогрессирования инвалидизации и улучшение показателей МРТ – стандартные показатели клинической эффективности – являются значимыми и важными целями терапии. Однако для пациентов и для их семей важны и другие результаты терапии, а медицинским страховым компаниям нужны данные о соотношении затрат и выгоды при длительной терапии для всех групп пациентов. Оценка эффективности лекарственного средства все больше нуждается в мерах измерения затрат и выгоды, подходящих для «реального мира», которые включают оценку самими пациентами результатов лечения, важных для качества их жизни и трудоспособности. В одном из недавних исследований сравнивались средние значения прямых медицинских расходов за двухгодичный период и вероятность рецидива при применении ГА и IFN-1b у амбулаторных больных с РРРС в США [90]. Используя базу данных i3 InVision Data Mart, содержащую информацию о результатах лабораторных анализов, аптечные и медицинские данные, и опираясь на информацию, полученную в период с июля 2001 г. по июнь 2006 г., исследователи определили общую когорту пациентов с РС, включенных в начальные протоколы клинических исследований (n = 842), которые имели непрерывно действующую медицинскую страховку в период за 6 месяцев до начала терапии ГА или IFN-1b (индексная дата) и два года после индексной даты. Подгруппа «непрерывного применения» (НП) (n = 418) общей когорты пациентов с РС включала пациентов, которые продолжали принимать ГА или IFN-1b в течение 28 дней после истечения 2 лет с индексной даты. Был проведен многомерный регрессионный анализ, учитывающий демографические характеристики пациентов, общее состояние здоровья, сопутствующие патологии, общую лекарственную терапию и влияние вида иммуномодулирующего средства на результаты лечения пациентов. Под рецидивом понималась госпитализация, первичной причиной которой послужил РС, или амбулаторное посещение врача по причине, связанной с РС, по результатам которых прописывался 7-дневный курс приема стероидов. Прямые медицинские расходы включали расходы на стационарное лечение, амбулаторное лечение и расходы на рецептурные лекарственные средства, которые были пересчитаны в цены 2006 г. при помощи индекса потребительских цен. В общей когорте у пациентов, принимавших ГА, был значительно ниже предполагаемый риск развития рецидива в течение 2 лет по сравнению с пациентами, принимавшими IFN-1b (5,3 % и 13,5 %, соответственно; p <0,001, рисунок 4A), у пациентов в подгруппе НП риск был также значительно ниже (2,1 % и 10,9 %, соответственно; p <0,002). Снижение предполагаемого риска рецидива в подгруппе НП в сравнении с общей когортой пациентов подтверждает результаты контролируемых исследований, показавшие, что постоянное применение ГА приводит к большей клинической пользе (в данном случае к снижению вероятности рецидива) по сравнению с кртаковременным применением препарата. Кроме того, терапия ГА была связана со значительно меньшими (~ на 10 %) средними прямыми двухлетними медицинскими расходами, чем терапия IFN-1b (рисунок 4В). Похожий анализ, в котором сравнивалось применение ГА и IFN-1b внутримышечно при использовании тех же методов, показал сопоставимые результаты [91]. Эти данные совпадают с данными, полученными в двух более ранних исследованиях экономической эффективности. Фармакоэкономическое моделирование с целью сравнения расходов, связанных с иммуномодулирующей терапией в сочетании с симптоматической терапией РС, и расходов только на симптоматическую терапию показало, что ГА был наиболее экономически эффективным препаратом из четырех исследуемых (ГА, IFN-1а в/м, IFN-1b п/к и IFN-1а п/к) и показал лучшие результаты лечения пациентов, чем просто симптоматическая терапия [92]. А в исследовании прямых медицинских расходов, основанном на анализе административной базы данных страхового медицинского обслуживания (PharMetrics Integrated Patient-centric Database), для когорты >10 000 пациентов с РС годовые расходы на БМТ в 2004 г. были ниже для ГА в сравнении с IFN-1а в/м, IFN-1b п/к и IFN-1а п/к в среднем на 6 %-25 % [93]. Рисунок 4. A. Влияние выбора препарата на вероятность рецидива и B. Влияние выбора препарата на двухлетние прямые медицинские расходы. *P < 0,05 указывает на значимое различие между подгруппами ГА и IFN-1b. Воспроизводится с разрешения Springer Science и Business Media [90]. 6.2 Качество жизни Утомляемость является частым симптомом РС, о котором сообщают около двух третей всех пациентов и который, возможно, является одним из наиболее неприятных симптомов, оказывающих наибольшее влияние на трудоспособность [94]. В более ранних исследованиях было показано, что ГА снижает частоту сообщения пациентами с РС об утомляемости в значительно большей степени, чем препараты IFN- [95]. Недавно Цимсен и соавт. опубликовали результаты проспективного неэкспериментального неинтервенционного исследования, в котором оценивалось действие ГА (в сравнении с отсутствием терапии) на утомляемость и неявку на работу у 229 ранее не получавших лечение пациентов с РРРС в Германии [96]. Пациентов, принимавших 20 мг ГА п/к, опрашивали в начале непрерывной терапии (исходный уровень) и 3, 6, 9 и 12 месяцев спустя. Утомляемость оценивалась по модифицированной шкале влияния утомляемости (MFIS), содержащей 21 вопрос и три вспомогательных шкалы, отражающие физический, когнитивный и психологический аспекты утомляемости, а также по визуальной аналоговой шкале. Также в исследовании оценивалась частота рецидивов, степень инвалидизации, количество дней, когда пациенты не смогли прийти на работу, и нежелательные явления. Терапия ГА приводила к значительному улучшению показателей по шкале MFIS и по всем трем входящим в нее дополнительным шкалам. Количественное соотношение пациентов, пропускавших работу, снизилось в два раза в течение первого года терапии по сравнению с уровнем, наблюдавшимся за 3 месяца до начала лечения. Также наблюдалось статистически значимое снижение показателей по шкале EDSS в сравнении с исходным уровнем (- 0,55 пунктов EDSS) и статистически значимое снижение годовой частоты рецидивов с 1,71 в периоде, предшествующем терапии (установленной ретроспективно) до 0,46 в конце первого года терапии ГА. 7. Безопасность и переносимость Экзогенные белки и полипептиды могут быть антигенными и обладать потенциалом к изменению естественно возникающих иммунных ответов. Очень большое значение имеют вопросы безопасности, связанные с потенциальным вмешательством в узнавание чужеродных патогенов, приводящим к ослаблению защитных сил организма в борьбе с инфекцией, или перекрестной реактивностью с эндогенными белками [97]. Антитела к ГА не обладают нейтрализующим действием, и нет данных, свидитетельствующих об их вмешательстве в эндогенные белки [41]. ГА выступает в качестве измененного пептидного лиганда (APL), т.е. клиническая эффективность ГА может быть связана с молекулярной мимикрией с энцефалитогенным ОБМ. APL отличаются от пептида нативного антигена на одну или несколько аминокислот в «якорных остатках» Т-клеток. Поскольку APL совсем немного отличаются от энцефалитогенных пептидов, они могут содержать энцефалитогенные последовательности, провоцирующие или ухудшающие развитие аутоиммунного заболевания [98]. Многолетний опыт применения ГА у людей показывает, что ГА содержит безопасные эпитопы, которые не вызывают и не усугубляют аутоиммунное заболевание [14]. Однако опыт применения неглатирамоидного APL, созданного путем замены аланина лизином в позиции 91 пептида ОБМ (83-99) может иметь важное значение для новых APL класса глатирамоидов. Этот APL исследовался в двух исследованиях фазы II у пациентов с РС, при этом оба исследования были досрочно прекращены из-за реакций гиперчувствительности в одном исследовании [99] и атипичного ухудшения клинических симптомов и МРТ-очагов во втором исследовании [100]. Дальнейшее исследование показало, что данный APL активировал экспансию аутоагрессивных Т-клеток с провоспалительным фенотипом [101]. Учитывая множественный эффект ГА на иммунную систему, препарат показал себя как исключительно безопасный и имеющий лишь несколько побочных эффектов. Ограниченное количество побочных эффектов даже привело ряд врачей к неверному выводу о том, что ГА не обладает вообще никаким действием! В целом же, в контролируемых исследованиях ГА наиболее часто сообщалось о таких нежелательных явлениях, как реакции в месте введения, вазодилатация, сыпь, одышка и транзиторная боль в груди [34]. Реакции в месте инъекции имеют тенденцию ослабевать со временем, хотя может иметь место локализованная липодистрофия [102]. Боль в груди, учащенное сердцебиение, тревожность, одышка и некоторые другие симптомы могут возникать сразу после введения ГА; они объединяются общим термином «реакции немедленного типа» (IPIR). Симптомы IPIR являются кратковременными, самокупируемыми и не нуждаются в лечении. IPIR могут впервые появиться через несколько месяцев после начала лечения, хотя могут появиться и ранее, и конкретный пациент может испытать только один или несколько эпизодов с возникновением данных симптомов [34]. При длительном применении ГА не было обнаружено кумулятивной токсичности или поздних нежелательных явлений, а во время плацебо-контролируемых клинических исследований или открытых расширенных исследований не было зарегистрировано смертей пациентов, вызванных применением ГА. Более того, не было обнаружено значимых межлекарственных взаимодействия с участием ГА. 8. Другие смеси глатирамоидов В течении десятилетий ГА был единственным представителем глатирамоидной смеси полипептидов. Второй глатирамоид, протирамер (также известный как TV-5010), также производимый компанией Teva Pharmaceutical Industries, недавно изучался в исследовании с участием пациентов с РРРС [16]. Гипотетически, более длинные полипептиды (с более высокой молекулярной массой) могут содержать большее количество или разнообразие эпитопных последовательностей, с помощью которых можно стимулировать АПК и Т-клетки. В таком случае глатирамоидная смесь с более высокой средней молекулярной массой может быть более иммунореактивной, иметь более сильный и длительный терапевтический эффект, что позволит сократить частоту приема препарата в сравнении с однократным ежедневным введением ГА. Протирамер представляет собой глатирамоид с более высокой молекулярной массой, содержащий те же самые аминокислоты, что и ГА, в тех же самых молярных соотношениях. Протирамер получают посредством внесения небольших изменений в условия реакции, используемые для синтеза ГА. Средняя молекулярная масса протирамера варьируется от 13500 до 18500 Да [15]. Глатирамоид производства компании Sigma Poly(Ala:Glu:Lys:Tyr) – имеет молекулярное соотношение L-аланина, L-глутаминовой кислоты, L-лизина и L-тирозина: 6:2:5:1, и среднюю молекулярную массу 20000-30000 Да [18]. Солевым компонентом сополимера является гидробромид. Данный лабораторный реактив не рекомендован для применения у людей. Аналитические и биологические испытания глатирамоида, проведенные компанией Teva, показали, что он отличается от ГА (рисунок 5А). На момент написания данной статьи не удалось найти информации в литературных источниках для описания свойств глатирамоида (под названием «Глатирамер»), зарегистрированного в Индии и Украине для лечения РС. 8.1 Фармакология протирамера Хотя ГА и протирамер значительно совпадают в отношении распределения пептидов по размерам (рисунок 5В), первичные и вторичные структуры этих двух глатирамоидов различаются [15,16]. Пока не было получено данных о фармакокинетических особенностях протирамера, однако, как и в случае с ГА, активность протирамера может быть достигнута за счет адоптивного переноса протирамер-реактивных Т-клеток, что говорит о том, что концентрация протирамера или его метаболитов в системном кровотоке не обязательно отражает его активность in vivo. Так же как и в случае с ГА, введение протирамера вызывает стойкие фармакодинамические эффекты. При введении препарата стимулируются протирамер-реактивные Т-клетки. В мышиной модели воспалительного заболевания кишечника (IBD) были обнаружены протирамер-реактивные TH2/TH3-клетки, локализованные в толстой кишке [103]. У пациентов с РРРС, получающих протирамер, вырабатываются антитела IgG, а у некоторых пациентов, получающих протирамер, вырабатываются антитела IgE, хотя последние случаи встречаются редко [16]. Как и в случае с антителами к ГА, пролиферация антител к протирамеру достигает пика приблизительно через 3 месяца; однако в отличие от антител к ГА, чей уровень снижается, антитела к протирамеру остаются на прежнем уровне в течение следующих 6 месяцев терапии в фазе II клинических исследований (рисунок 1В) [15]. 8.2 Доклинические исследования протирамера Протирамер изучался в исследованиях отторжения трансплантата на нескольких животных моделях, в том числе на мышиных моделях ЭАЭ и IBD [103]. Биологическая активность протирамера в отношении подавления проявлений ЭАЭ in vivo, подавления отторжения трансплантата и IBD была выше, чем у ГА. У мышей с IBD наиболее эффективной дозой протирамера было одноразовое еженедельное введение препарата в дозе 0,2-1 мг/мышь, а наиболее эффективной дозой ГА ежедневное введение 2 мг/мышь [103]. Доклиническая оценка безопасности протирамера проводилась на приматах, крысах и свиньях в исследованиях, длительность которых варьировалась от 6 дней до 52 недель [15]. Введение протирамера обезьянам и крысам дважды в неделю приводило к сильным поражениям в месте инъекции, которые включали диссеминированный некроз и воспаление дермальных структур, включая мышцы, нервы и кровеносные сосуды. У всех получавших лечение животных наблюдался экстенсивный фиброз. При постоянном длительном введении протирамера серьезные повреждения в месте инъекции, по всей видимости, служили причиной мостовидного фиброза печени, приводили к повреждению почек и смерти. Длительное введение препарата обезьянам приводило к серьезным повреждениям в месте инъекции и смерти. У обезьян протирамер также вызывал значительную эозинофилию, которая не наблюдалась у грызунов и отсутствовала при применении ГА. Серьезное токсическое действие протирамера не было заметно в течение кратковременных (3 месяца) исследований токсичности, в которых не было обнаружено серьезных нежелательных явлений. Серьезная токсичность стала очевидной только после приблизительно 9 месяцев приема протирамера. 8.3 Клинические исследования протирамера С учетом в целом хороших результатов безопасности, полученных в краткосрочных исследованиях токсичности, протирамер был одобрен для использования в двух небольших многоцентровых открытых девятимесячных клинических исследованиях фазы II у пациентов с РРРС [16]. В одном из исследований оценивалась доза в 15 мг п/к раз в неделю, а в другом – 30 мг п/к раз в неделю. Протирамер хорошо переносился, наиболее частыми нежелательными явлениями были реакции в месте введения (покраснение, боль, уплотнение) и IPIR. Изменения в показателях МРТ показали, что доза в 15 мг/неделю была субоптимальной. Несмотря на то, что доза протирамера в 30 мг/неделю значительно снижала число очагов демиелинизации в Т2 режиме МРТ и очагов, накапливающих контраст (Gd), похожее снижение показателей МРТ в подготовительном периоде, предшествующем основному курсу приема препарата, оспаривает эти результаты. У трех пациентов (двух, получавших 15 мг/неделю, и одного, получавшего 30 мг/неделю) вырабатывались антитела IgE к протирамеру на уровне, немного превышающем предел обнаружения, однако ни у одного из пациентов не наблюдалась реакция гиперчувствительности [16]. Неизвестно, привело бы продолжение терапии протирамером к более серьезным нежелательным явлениям у пациентов. С учетом результатов долгосрочных исследований токсичности на животных разработка протирамера была остановлена. Рисунок 5. Молекулярно-массовое распределение А. ГА и реактива Poly(Ala:Glu:Lys:Tyr) фирмы Sigma и В. ГА и протирамера. Воспроизведено из источника [15] _ Informa Healthcare. ГА: Глатирамера ацетат. 9. Выводы Патогенез РС является гетерогенным и затрагивает разные клетки иммунной системы. По-видимому, плейотропное действие ГА на иммунную систему может обеспечивать его эффективность для многих пациентов. Последние исследования показывают, что противовоспалительное и нейропротективное действие ГА начинается до распознавания антигена рецепторами Т-клеток, что наталкивает на мысль о том, что основной мишенью ГА являются АПК, и действие ГА может быть антигеннезависимым. ГА замедляет прогрессирование инвалидизации, сокращает частоту рецидивов, уменьшает воспаление и показатели нейродегенерации на сканах МРТ у пациентов с РРРС. Результаты недавних исследований показали, что ГА может более чем на год отложить развитие КДРС у пациентов с КИС, поэтому в 2009 г. в показания к применению препарата было включено данное состояние. Исследования комбинированной терапии ГА в сочетании с препаратами IFN-, а также натализумабом показывают потенциально более высокую эффективность без очевидных значительных рисков для безопасности. Использование ГА после краткосрочной индукционной терапии митоксантроном является многообещающим режимом терапии для пациентов с очень активным течением болезни. Сравнительные исследования показали очень мало различий в эффективности между ГА и препаратами IFN-, однако результаты исследований эффективности и качества жизни говорят о том, что ГА, возможно, имеет лучшее соотношение затрат/пользы и оказывает большее влияние на улучшение качества жизни пациентов. ГА обладает уникальной безопасностью для препарата, выступающего в качестве APL для аутоантигена (ОБМ). Глатирамоид протирамер с более высокой молекулярной массой не показал значительных нежелательных явлений в клинических испытаниях с участием пациентов с РРРС, однако данные исследования были достаточно кратковременными (по сравнению со стандартными двухлетними клиническими исследованиями эффективности и безопасности, необходимыми для регистрации новых препаратов для лечения РС). В исследованиях на лабораторных животных наблюдались серьезные нежелательные явления при длительном приеме протирамера. 10. Заключение специалиста РС – прогрессирующее заболевание, оказывающее влияние на образ жизни, которое обычно развивается в молодом возрасте. Для замедления прогрессирования заболевания и инвалидизации показано раннее лечение эффективными иммуномоделирующими препаратами. Однако ни один из препаратов БМТ, зарегистрированных для лечения РС, не является универсальным и эффективным для всех пациентов, что возможно связано с комплексностью патогенеза РС и гетерогенными характеристиками иммунной системы человека. На настоящий момент данные о безопасности и более высокой эффективности комбинированной терапии ГА в сочетании с другими препаратами являются обнадеживающими, хотя проведенные исследования недостаточно масштабны. Новые данные могут свидетельствовать о том, что ГА может обладать неантигенспецифическим противовоспалительным и нейропротективным действием на уровне АПК, и что он стимулирует Treg-клетки. Если это так, то ГА может также быть полезен при лечении других аутоиммунных воспалительных заболеваний. Три масштабных клинических исследования с активным контролем BEYOND, REGARD и BECOME показали сопоставимую эффективность ГА и препаратов IFN-, следовательно, решения о виде терапии могут основываться на степени переносимости или других факторах, которые, как правило, не оцениваются в клинических исследованиях. Соотношение затрат и пользы лучше в случае с ГА, чем с препаратами IFN-. Кроме того, улучшения в состоянии пациентов (более сильное снижение утомляемости, чем при приеме препаратов IFN-, а также менее частые случаи невыхода на работу по сравнению с подготовительным курсом терапии) заставляют склоняться к выбору этого препарата. Успех, которым ГА пользуется на рынке, является мощным мотивирующим фактором для производства новых глатирамоидов или «дженериков» ГА. Однако достижение последней цели маловероятно. ГА представляет собой сложную, не поддающуюся подробному описанию смесь, обладающую иммуногенным действием. Невозможно продемонстрировать эквивалентность ГА и какой-либо другой смеси полипептидов. Для каждого нового глатирамоида необходимо проводить проспективное доклиническое токсикологическое и фармакологическое исследование, а также полные клинические исследования, обладающие достаточной статистической мощностью и достаточно длительные для оценки клинической эффективности и безопасности для пациентов с РС, используя при этом ГА в качестве активного контроля. ГА вводят подкожно каждый день, что является затруднительным для многих пациентов, поэтому после подвтерждения безопасности и эффективности новых глатирамоидов следующей целью является разработка пероральных лекарственных форм или менее частого режима дозирования. Список источников Работы, представляющие интерес отмечены знаком (•), а работы, представляющие значительный интерес – знаком (••). 1. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:938-52 2. National Multiple Sclerosis Society: Just the facts. 2007-2008. Available from: http://www.nationalmssociety.org/ about-multiple-sclerosis/FAQs-about-MS/ index.aspx#howmany. [Accessed 26 October 2009] 3. Noonan CW, Kathman SJ, White MC. Prevalence estimates for MS in the United States and evidence of an increasing trend for women. Neurology 2002;58:136-38 4. Weinshenker BG, Bass B, Rice GP, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. 2. Predictive value of the early clinical course. Brain 1989;112:1419-28 5. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsingremitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. The Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1995;45:1268-76 6. Comi G, Filippi M, Wolinsky JS, The European Canadian Glatiramer Acetate Study Group. European/Canadian multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the effects of glatiramer acetate on magnetic resonance imaging-measured disease activity and burden in patients with relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;49:290-97 7. Ebers G, PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon beta-1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group. Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon beta-1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. Lancet 1998;352:1498-1504 8. The IFNb Multiple Sclerosis Study Group and The University of British Columbia MS/MRI Analysis Group. Interferon beta-1b in the treatment of multiple sclerosis: final outcome of the randomized controlled trial. Neurology 1995;45:1277-85 9. The IFNb Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 1993;43:655-61 10. Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA, et al. Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG). Ann Neurol 1996;39:285-94 11. Millefiorini E, Gasperini C, Pozzilli C, et al. Randomized placebo-controlled trial of mitoxantrone in relapsingremitting multiple sclerosis: 24-month clinical and MRI outcome. J Neurol 1997;244:153-59 12. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N EnglJ Med 2006;354:899-910 13. Sela M. Poly(a-amino acids) -- From a better understanding of immune phenomena to a drug against multiple sclerosis. Acta Polym 1998;49:523-25 14. Ziemssen T, Schrempf W. Glatiramer acetate: mechanisms of action in multiple sclerosis. Int Rev Neurobiol 2007;79:537-70 15. Varkony H, Weinstein V, Klinger E, et al. The glatiramoid class of immunomodulator drugs. Expert Opin Pharmacother 2009;10(4):657-68 •• This seminal paper on the glatiramoid class of compounds describes their pharmacology, preclinical and clinical efficacy, immunogenicity and safety. 16. De Stafano N, Filippi M, Confavreux C,et al. The results of two multicenter, open-label studies assessing efficacy, tolerability and safety of protiramer, a high molecular weight synthetic copolymeric mixture, in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler 2009;15:238-43 • Clinical efficacy and safety results of a Phase II study of the glatiramoid protiramer in RRMS patients. Since this study, drug development of protiramer has been discontinued based on preclinical toxicity studies in laboratory animals. 17. PrimeNewswire, Inc. Momenta Pharmaceuticals Announces Filing of Abbreviated New Drug Application With a Paragraph IV Certification for Generic Version of Copaxone. Press release, 11 July 2008, Cambridge, MA. Available from: http://ir.momentapharma.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=320978. [Accessed 26 October 2009] 18. Sigma Aldrich Catalog. Available from: http://www.sigmaaldrich.com/catalog/ search/ProductDetail/SIGMA/P1152 19. Natco Pharma Limited. NATCO collaborates with Mylan for glatiramer acetate. Available from: http://www.natcopharma.co.in/NewsDetails.aspx?id=25.[Accessed 19 March 2010] 20. Miller D, Barkhof F, Montalban X, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-88 21. Lublin FD, Reingold FC, National Multiple Sclerosis Society Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology 1996;46:907-11 22. Korn T, Oukka M, Kuchroo V, Betelli E. Th17 cells: effector T cells with inflammatory properties. Semin Immunol 2007;19:362-71 23. Kebir H, Ifergan I, Alvarez JI, et al. Preferential recruitment of interferon-gamma-expressing TH17 cells in multiple sclerosis. Ann Neurol 2009;66:390-402 24. Gran B, Zhang GX, Rostami A. Role of the IL-12/IL-23 system in the regulation of T-cell responses in central nervous system inflammatory demyelination. Crit Rev Immunol 2004;24(2):111-28 25. Vaknin-Dembinsky A, Murugaiyan G, Hafler DA, et al. Increased IL-23 secretion and altered chemokine production by dendritic cells upon CD46 activation in patients with multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2008;195(1-2):140-45 26. Ifergan I, Kebir H, Bernard M, et al. The blood-brain barrier induces differentiation of migrating monocytes into Th17-polarizing dendritic cells. Brain 2008;131:785-99 27. Tzartos JS, Friese MA, Craner MJ, et al. Interleukin-17 production in central nervous system-infiltrating T cells and glial cells is associated with active disease in multiple sclerosis. Am J Pathol 2008;172:146-55 28. Dhib-Jalbut S. Glatiramer acetate (Copaxone_) therapy for multiple sclerosis. Pharmacol Ther 2003;98:245-55 29. Awasthi A, Murugaiyan G, Kuchroo VK. Interplay between effector Th17 cells and regulatory T cells. J Clin Immunol 2008;28:660-70 30. Saresella M, Marventano I, Longhi R, et al. CD4+CD25+FoxP3+PD1 -- regulatory T cells in acute and stable relapsing-remitting multiple sclerosis and their modulation by therapy. FASEB J 2008;22:3500-8 31. Nikbin B, Mohyeddin Bonab M, Khosravi F, et al. Role of B cells in the pathogenesis of multiple sclerosis. Int Rev Neurobiol 2007;79:13-42 32. Valenzuela RM, Costello K, Chen M, et al. Clinical response to glatiramer acetate correlates with modulation of IFN-gamma and IL-4 expression in multiple sclerosis. Mult Scler 2007;13:754-62 33. Venken K, Hellings N, Broekmans T, et al. Natural naive CD4+CD25+ CD127low regulatory T cell (Treg) development and function are disturbed in multiple sclerosis patients: recovery of memory Treg homeostasis during disease progression. J Immunol 2008;180:6411-20 34. Copaxone_ (glatiramer acetate injection) prescribing information. Teva Pharmaceuticals USA, Inc., North Wales, PA. Rev 2/2009 35. Blanchette F, Neuhaus O. Glatiramer acetate: evidence for a dual mechanism of action. J Neurol 2008;225:26-36 36. Teitelbaum D, Meshorer A, Hirshfeld T, et al. Suppression of experimental allergic encephalomyelitis by a synthetic polypeptide. Eur J Immunol 1971;1:242-48 37. Teitelbaum D, Webb C, Bree M, et al. Suppression of experimental allergic encephalomyelitis in Rhesus monkeys by a synthetic copolymer.Clin Immunol Immunopathol 1974;3:256-62 38. Krull I, Cohen S. The complexity of glatiramer acetate and the limits of current multidimensional analytical methodologies in the attempt to characterize the product. Letter in reference to Citizen Petition FDA-2008-P-0529 to the Dockets Management Branch, Food and Drug Administration. 16 January 2009 39. Aharoni R, Kayhan B, Eilam R, et al. Glatiramer acetate-specific T cells in the brain express T helper 2/3 cytokines and brain-derived neurotrophic factor in situ.PNAS 2003;100:14157-62 40. Kala M, Rhodes SN, Piao W-H, et al. B cells from glatiramer acetate-treated mice suppress experimental autoimmune encephalomyelitis. Exp Neurol 2010;221:136-45 •• New research shows adoptive transfer of B cells from GA-treated mice decreased proliferation of autoreactive T cells, inhibited secretion of TH1cytokines and suppressed EAE in recipient mice, demonstrating the importance of GA activity at the B cell. 41. Teitelbaum D, Brenner T, Abramsky O, et al. Antibodies to glatiramer acetate do not interfere with its biological functions and therapeutic efficacy. Mult Scler 2003;9:592-99 42. Brenner T, Arnon R, Sela M, et al.Humoral and cellular immune responses to copolymer 1 in multiple sclerosis patients treated with Copaxone. J Neuroimmunol 2001;115:152-60 •• Evaluation of the immunogenicity of GA and the effects of anti-GA antibodies on clinical safety and efficacy. 43. Duda PW, Schmieid MC, Cook SL,et al. Glatiramer acetate (Copaxone) induces degenerate Th2-polarized immune responses in patients with multiple sclerosis. J Clin Invest 2000;105:967-76 44. Fridkis-Hareli M, Teitelbaum D, Gurevich E, et al. Direct binding of myelin basic protein and synthetic copolymer 1 to class II major histocompatibility complex molecules on living antigen-presenting cells----specificity and promiscuity. PNAS 1994;91:4872-76 45. Arnon R, Aharoni R. Mechanism of action of glatiramer acetate in multiple sclerosis and its potential for the development of new applications. PNAS 2004;101:14593-98 46. Ragheb S, Abramczyk S, Lisak D, Lisak R. Long-term therapy with glatiramer acetate in multiple sclerosis: effect on T-cells. Mult Scler 2001;7:43-7 47. Chen M, Conway K, Johnson KP, et al. Sustained immunological effects of glatiramer acetate in patients with multiple sclerosis treated for 6 years. J Neurol Sci 2002;201:71-7 48. Neuhaus O, Farina C, Yassouridis A, et al. Multiple sclerosis: comparison of copolymer-1 reactive T cell lines from treated and untreated subjects reveals cytokine shift from T helper 1 to T helper 2 cells. PNAS 2000;97:7452-57 49. Aharoni R, Teitelbaum D, Leitner O, et al. Specific Th2 cells accumulate inthe central nervous system of mice protected against experimental autoimmune encephalomyelitis by copolymer 1. PNAS 2000;97:11472-77 50. Hestvik ALK, Skorstad G, Price DA, et al. Multiple sclerosis: glatiramer acetate induced anti-inflammatory T cells in the cerebrospinal fluid. Mult Scler 2008;14:749-58 51. Ziemssen T, Reichman H, Schneider H. Presence of glatiramer acetate-specific TH2 cells in the cerebrospinal fluid of patients with multiple sclerosis 12 months after the start of therapy with glatiramer acetate.J Neurodegeneration Regen 2008;1:19-22 52. Begum-Haque S, Sharma A, Kasper IR, et al. Downregulation of IL-17 and IL-6in the central nervous system by glatiramer acetate in experimental autoimmune encephalomyelitis. J Neuroimmunol 2008;204:68-5 53. Hong J, Li N, Zhang X, et al. Induction of CD4+CD25+ regulatory T cells by copolymer-1 through activation of transcription factor Foxp3. PNAS 2005;102:6449-54 54. Aharoni R, Eilam R, Domev H, et al. The immunomodulator glatiramer acetate augments the expression of neurotrophic factors in brains of experimental autoimmune encephalomyelitis mice. PNAS 2005:102:19045-50 55. Aharoni R, Herschkovitz A, Eilam R, et al. Demyelination arrest and remyelination induced by glatiramer acetate treatment of experimental autoimmune encephalomyelitis. PNAS 2008;105:11358-63 56. Weber MS, Prod’homme T, Youssef S, et al. Type II monocytes modulate T cell-mediated central nervous system autoimmune disease. Nat Med 2007;13:935-43 • GA stimulates anti-inflammatory cytokine responses by antigen presenting cells (APC) in mice that lack mature T and B lymphocytes. The study also showed that GA effects at the APC did not require binding to MHC class II molecules. These data suggest the primary targets of GA activity may be APCs, rather than T cells. 57. Liu J, Johnson TV, Lin J, et al. T cell independent mechanism for copolymer-1-induced neuroprotection. Eur J Immunol 2007;37:3143-54 58. Weber MS, Starck M, Wagenpfeil S, et al. Multiple sclerosis: glatiramer acetate inhibits monocyte reactivity in vitro and in vivo. Brain 2004;127:1370-78 59. Ruggieri M, Pica C, Lia A, et al. Combination treatment of glatiramer acetate and minocycline affects phenotype expression of blood monocyte-derived dendritic cells in multiple sclerosis patients. J Neuroimmunol 2008;197:140-46 60. Begum-Haque S, Sharma A, Christy M, et al. Increased expression of B cell-associated regulatory cytokines by glatiramer acetate in mice with experimental autoimmune encephalomyelitis. J Neuroimmunol 2010;219:47-53 61. Bornstein MB, Miller A, Slagle S, et al. A pilot trial of Cop 1 in exacerbating-remitting multiple sclerosis. N Engl J Med 1987;317:408-14 62. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Neurology 1998;50:701-08 63. Boneschi FM, Rovaris M, Johnson KP, et al. Effects of glatiramer acetate on relapse rate and accumulated disability in multiple sclerosis: meta-analysis of three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Mult Scler 2003;9:349-55 64. Filippi M, Rovaris M, Rocca MA, et al. Glatiramer acetate reduces the proportion of new MS lesions evolving into “black holes”. Neurology 2001;57:731-33 65. Khan O, Shen Y, Bao F, et al. Long-term study of brain 1H-MRS study in multiple sclerosis: effect of glatiramer acetate therapy on axonal metabolic function and feasibility of long-term 1H-MRS monitoring in multiple sclerosis. J Neuroimaging 2008;18:314-19 66. Sormani MP, Bruzzi P, Comi G, et al. The distribution of magnetic resonance imaging response to glatiramer acetate in multiple sclerosis. Mult Scler 2005;11:447-49 67. Ford CC, Johnson KP, Lisak RP, et al. A prospective open-label study of glatiramer acetate: over a decade of continuous use in MS patients. Mult Scler 2006;12:309-20 68. Ford C, Goodman AD, Johnson K, et al. Continuous long-term immunomodulatory therapy in relapsing multiple sclerosis: results from the 15-year analysis of the US prospective open-label study of glatiramer acetate. Mult Scler 2010. [Epub ahead of print] •• The longest prospective trial of a single immunomodulatory agent in RRMS. Patients receiving continuous GA for up to 15 years experience low rates of sustained progression of neurologic disability and conversion to secondary progressive MS. 69. Ghezzi A, Immunomodulatory Treatment of Early Onset MS (ITEMS) Group. Immunomodulatory treatment of early onset multiple sclerosis: results of an Italian co-operative study. Neurol Sci 2005;26:S183-86 70. Kornek B, Bernert G, Balassy C, et al. Glatiramer acetate treatment in patients with childhood and juvenile onset multiple sclerosis. Neuropediatrics 2003;34:120-26 71. Teitelbaum D, Arnon R, Sela M. Immunomodulation of experimental autoimmune encephalomyelitis by oral administration of copolymer 1. PNAS 1999;96:3842-47 72. Filippi M, Wolinsky JS, Comi G, the CORAL Study Group. Effects of oral glatiramer acetate on clinical and MRI-monitored disease activity in patients with relapsing multiple sclerosis: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled study. Lancet Neurol 2006;5:213-20 • Placebo-controlled randomized study of oral GA in RRMS patients showed, at doses studied (5 or 50 mg/day), no evidence of clinical efficacy with the oral formulation compared with placebo. 73. Kappos L, Polman CH, Freedman MS, et al. Treatment with interferon beta-1b delays conversion to clinically definite and McDonald MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology 2006;67:1242-4 74. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:898-904 75. Johnson KP, Brooks BR, Ford CC, et al. Glatiramer acetate (Copaxone): comparison of continuous versus delayed therapy in a six-year organizedmultiple sclerosis trial. Mult Scler2003;9(6):585-91 76. Comi G, Martinielli V, Redegher M, et al. Effect of glatiramer acetate onconversion to clinically definite multiplesclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet2009;374:1503-11 •• GA prolongs the time between the first clinical symptoms suggestive of MSand a diagnosis of clinically definiteMS (CDMS). Data support the use ofGA as early as possible in the disease continuum to delay progressionof disability. 77. Wolinsky JS, Narayana PA, O’Connor P, et al. Glatiramer acetate in primaryprogressive multiple sclerosis: results of amultinational, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Neurol2007;61:14-24 78. Weindl H, Hohlfeld R. Multiple sclerosis therapeutics. Unexpected outcomes clouding undisputed success. Neurology 2009;72:1008-15 79. Dhib-Jalbut S. Mechanisms of action of interferons and glatiramer acetate in multiple sclerosis. Neurology 2002;58:S3-9 80. Gold R. Combination therapies in multiple sclerosis. J Neurol 2008;255:51-60 81. Lublin F, Cutter G, Elfont R, et al. A trial to assess the safety of combining therapy with interferon b-1a and glatiramer acetate in patients with relapsing MS [abstract]. Neurology 2001;56:A148 82. Lublin F, Baier M, Cutter G, et al. Results of the extension of a trial to assess the longer term safety of combining interferon beta 1-a and glatiramer acetate [abstract]. Neurology 2002;58:A85 83. A multi-center, double-blind, randomized study comparing the combined use of interferon beta-1a and glatiramer acetate to either drug alone in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (CombiRx). Available from: http://www/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00211887?term=Multiple+Sclerosis&rank=9.[Accessed 13 November 2009] 84. Goodman AD, Rossman H, Bar-Or A, et al. GLANCE. Results of a phase 2 randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurology 2009;72:806-12 85. Vollmer T, Panitch H, Bar-Or A, et al. Glatiramer acetate after induction therapy with mitoxantrone in relapsing multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:663-70 86. Arnold DL, Campagnolo D, Panitch H, et al. Glatiramer acetate after mitoxantrone induction improves MRI markers of lesion volume and permanent tissue injury in MS. J Neurol 2008;255:1473-78 87. O’Connor P, Filippi M, Arnason B, et al. 250 μg or 500 μg interferon beta-1b versus 20 mg glatiramer acetate in relapsing remitting multiple sclerosis: a prospective randomized multicentre study. Lancet Neurol 2009;8:889-97 88. Mikol DD, Barkhof F, Chang P, et al. Comparison of subcutaneous interferon beta-1a with glatiramer acetate in patients with relapsing multiple sclerosis (the Rebif Glatiramer Acetate in Relapsing MS Disease [REGARD] study): a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet Neurol 2008;7:903-14 89. Cadavid D, Wolansky LJ, Skurnick J, et al. Efficacy of treatment with IFNB-1b or glatiramer acetate by monthly brain MRI in the BECOME study. Neurology 2009;72:1976-83 90. Castelli-Haley J, Oleen-Burkey MA, Lage MJ, et al. Glatiramer acetate and interferon beta-1b: a study of outcomes among patients with multiple sclerosis. Adv Ther 2009;26:552-62 91. Johnson KP, Due DL. Benefits of glatiramer acetate in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res 2009;9(3):205-14 92. Bell C, Graham J, Earnshaw S, et al. Cost-effectiveness of four immunomodulatory therapies for relapsing remitting multiple sclerosis: a Markov model based on long-term clinical data. J Manage Care Pharm 2007;13:245-61 93. Prescott JD, Factor S, Pill M, et al. Descriptive analysis of the direct medical costs of multiple sclerosis in 2004 using administrative claims in a large nationwide database. J Manage Care Pharm 2007;13:44-52 94. Ziemssen T. Multiple sclerosis beyond EDSS: depression and fatigue.J Neurol Sci 2009;277:S37-41 95. Metz LM, Patten SB, Archibald CJ, et al. The effect of immunomodulatory treatment on multiple sclerosis fatigue. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1045-47 96. Ziemssen T, Hoffman J, Apfel R, et al. Effects of glatiramer acetate on fatigue and days of absence from work in first-time treated relapsing-remitting multiple sclerosis. Health Quality Life Outcomes 2008;6:67 97. Pollock C, Wayne Johnson D, Horl WH, et al. Pure red cell aplasia induced by erythropoiesis-stimulating agents. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:193-99 98. Deraos G, Chatzantoni K, Matsoukas M-T, et al. Citrullination of linear and circular altered peptide ligands from myelin basic protein (MBP87-99) epitope elicits a Th1 polarized response by T cells isolated from multiple sclerosis patients: implications in triggering disease. J Med Chem 2008;51:7834-42 99. Kappos L, Comi G, Panitch H, et al. Induction of a non-encephalitogenic type 2 T helper-cell autoimmune response in multiple sclerosis after administration of an altered peptide ligand in a placebo-controlled, randomized phase II trial. The Altered Peptide Ligand in Relapsing MS Study Group. Nat Med 2000;6:1176-82 100. Bielekova B, Goodwin B, Richert N, et al. Encephalitogenic potential of the myelin basic protein peptide (amino acids 83-99) in multiple sclerosis: results of a phase II clinical trial with an altered peptide ligand. Nat Med 2000;6:1167-75 101. Bielekova B, Martin R. Antigen-specific immunomodulation via altered peptide ligands. J Mol Med 2001;79:552-65 102. Mancardi GL, Murialdo A, Drago F, et al. Localized lipoatrophy after prolonged treatment with copolymer 1. J Neurol 2000;247:220-21 103. Aharoni R, Brenner O, Cohen A, et al. The therapeutic effect of TV-5010 in a murine model of inflammatory bowel disease----dextran induced colitis.Int Immunopharmacol 2008;8:1578-88