Пролежни: факторы риска, оценка риска и профилактика ГАПУ

Пролежни: факторы риска, оценка риска и профилактика ГАПУ

Введение

Рост числа случаев внутрибольничных пролежней становится серьезной проблемой для медицинских работников. Пролежни относятся к локализованным повреждениям кожи или нижележащих тканей, которые возникают над костным выступом из-за давления. Это состояние остается ключевой проблемой, затрагивающей около 3 миллионов взрослых. Кроме того, центры Medicare и Medicaid Services сообщили, что они не будут покрывать дополнительные расходы, понесенные в связи с приобретенными в больнице язвами. Объявление центров Medicare и Medicaid Services привело к усилению внимания к профилактическим стратегиям и обследованию пролежней, развивающихся у пациентов после поступления. Научно обоснованная сестринская практика может быть использована для профилактики внутрибольничных пролежней. На этом фоне и на основе данных, представленных в предыдущей литературе, в настоящей статье разрабатывается план профилактики ГАПУ с использованием шкалы Брадена.

Обзор источников: Что известно

Факторы Риска

Некоторые из факторов риска, повышающих уязвимость к внутрибольничным пролежням, включают заболевания периферических сосудов, сахарный диабет, сепсис, повреждение сосудов головного мозга и гипертонию. Поэтому Anthony, Papanikolaou, Parboteeah, & Saleh (2010) выдвинули гипотезу, что эти факторы повышают уязвимость пациента к пролежням из-за нарушения системы микроциркуляции. Другие факторы риска включают, в частности, возраст, поведение, индекс массы тела и недоедание (Brem et al., 2011). Кроме того, их исследование подтвердило, что люди в возрасте 70 лет и старше очень чувствительны к давлению язвы. Несмотря на исследования Кокса (2011) и Джола (2010), показавшие, что белая раса является предиктором язвы под давлением, сравнительно меньшее число небелых американцев в нескольких исследованиях поднимает вопросы, касающиеся роли, которую играет раса в язвах под давлением. Немногочисленные исследования, включающие достаточное количество афроамериканцев, показали, что африканская раса страдает от более тяжелого больничного давления, чем любая другая раса (Kottner & Dassen, 2010). Только исследование Noonan, Quigley & Curley (2011) показало, что афроамериканцы имеют более высокую частоту встречаемости госпитальных приобретенных язв давления. Показатели Заболеваемости

Исследования показывают неравномерный уровень заболеваемости ГАПУ. По данным Moore, Cowman & Conroy (2011), показатели заболеваемости этим заболеванием значительно различаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи. По состоянию на 2011 год, по данным Moore, Cowman & Conroy (2011), заболеваемость варьировалась от 0,4% до 38% в больницах, от 2,2% до 23,9% в учреждениях с эффективными медицинскими учреждениями и от 0% до 17% в учреждениях домашнего здравоохранения. Помимо влияния условий медицинского обслуживания, Moore, Cowman & Conroy (2011) обнаружили, что большинство случаев Хапу происходит сравнительно рано после госпитализации. В согласии с выводами Moore, Cowman & Conroy (2011) McInnes, Bell-Syer, Dumville, & Cullum (2011) утверждали, что HAPU возникает в течение первых двух недель госпитализации у госпитализированных пациентов. Однако с увеличением остроты заболевания у пожилых пациентов и сокращением продолжительности пребывания в больнице McInnes, Bell-Syer, Dumville, & Cullum (2011) далее указали, что пожилые пациенты могут испытывать это состояние в течение первой недели после госпитализации.

Показатели Заболеваемости

Заболевания, связанные с HAPU, представляют собой важную проблему здравоохранения, особенно когда исцеление не происходит. Около 50% гапу II стадии и 95% гапу III стадии не заживают в течение 8 недель (Brienza et al., 2010). Обычно ассоциированные заболевания включают депрессию, боль, местную инфекцию, анемию, сепсис и остеомиелит (Kottner & Dassen, 2010). Noonan, Quigley, & Curley (2011) также утверждали, что HAPU может вызывать различные заболевания, потому что госпитализированные пациенты страдают и очень дорого лечить. Нунан, Куигли и Керли (Noonan, Quigley & Curley, 2011) далее указывали на некоторые формы осложнений, вызванных этим заболеванием, такие как вегетативная дисрефлексия, пиартрозы, уретральный свищ, амилоидоз и чрезвычайно злокачественная трансформация. В согласии с Noonan, Quigley, & Curley (2011), Jaul (2010) добавил, что люди, страдающие от паралича, более уязвимы к повторению пролежней, чем любая другая группа. Однако, несмотря на различные точки зрения относительно заболеваний, связанных с этим заболеванием, большинство исследователей, включая Brienza et al. (2010) и Кокс (2011) сходятся во мнении, что большинство популярных смертельных исходов являются результатом амилоидоза и нарушения функции почек.

Смертность

Большинство исследований выявили значительную связь между HAPU и смертью. Исследование Kottner & Dassen (2010) сообщает о прямой корреляции между HAPU и уровнем смертности. Поскольку не было никакой базы данных, которая помогла бы определить уровень заболеваемости этим заболеванием среди госпитализированных пациентов, Kottner & Dassen (2010) использовали данные из медицинских карт. Kottner & Dassen (2010) заявили, что HAPU привело к примерно 43000 смертям повсеместно по состоянию на 2010 год. В исследовании коттнера и Дассена (2010) было установлено, что смертность от ГАПИ достигает 60% среди пожилых пациентов с ГАПУ в течение одного года после выписки из стационара. Brem et al. (2011) утверждали, что HAPU не часто вызывает смерть; вместо этого HAPU развивается после ряда ухудшений состояния здоровья. Следовательно, Brem et al. (2011) исследование пришло к выводу, что развитие HAPY может быть предсказателем смерти.

Стоимость

Различные исследования сообщают различные цифры, связанные со стоимостью лечения HAPU. Некоторые ученые, такие как Anthony, Papanikolaou, Parboteeah, & Saleh (2010), указывали, что фактические затраты на лечение язвы давления неизвестны, потому что неясно, какие затраты могут быть включены в качестве оценок. Имея мало записей о расходах на уход за больными, материальных затратах и дополнительных задержках оказания неотложной помощи, McInnes, Bell-Syer, Dumville, & Cullum (2011) также указали, что фактическая стоимость этого состояния не может быть определена. Исследования, проведенные McInnes, Bell-Syer, Dumville, & Cullum (2011), позволили приблизительно оценить эти затраты. McInnes, Bell-Syer, Dumville, & Cullum (2011) утверждали, что стоимость стадии III или IV HAPU может варьироваться от 5000 до 50000 долларов США.

Одно исследование было направлено на определение стоимости IV стадии HAPU путем обследования 11 больниц. Согласно исследованию Kottner & Dassen (2010), стоимость лечения пациента с Хапу составила около $ 127185 в течение 29 месяцев. Исследование также показало, что стоимость приобретенной в сообществе язвы давления (CAPU) за тот же период составила около $ 124327. На основании этих данных Kottner & Dassen (2010) пришли к выводу, что HAPU является более дорогостоящим, чем CAPU.

Профилактика Хапу

Сдерживание Хапу уже много лет считается обязанностью медсестер. Тем не менее, некоторые исследователи, такие как Jaul (2010) и Cox (2011), считают, что заболеваемость язвами давления происходит не только из-за ослабления ухода за больными, но и по вине всей системы здравоохранения. Поэтому Жол (2010) расценил это как неудачу в сотрудничестве и мастерстве всего медицинского персонала, который включает в себя врачей, медсестер, диетологов и физиотерапевтов среди других. Согласно Коксу (2011), медсестры несут решающую ответственность, несмотря на то, что профилактика приобретенных в больнице пролежней является междисциплинарной ответственностью. Джаул (2010) отметил, что большая часть доказательств по профилактике пролежней была связана с доказательствами уровня 3, консенсусом группы и мнением экспертов. Он выделил конкретные процессы, такие как оценка риска, уход за кожей, механическая нагрузка, обучение пациентов и персонала, которые при внедрении снижают развитие этого состояния во время госпитализации.

Различные исследования указывают на различные стратегии профилактики. Первая стратегия профилактики-это уход за кожей (Cox, 2011). Несмотря на мнение экспертов, утверждающих, что существует связь между развитием ГАПУ и уходом за кожей, по-видимому, существует дефицит исследований, подтверждающих это (Brienza et al., 2010). Однако было обнаружено, что то, как очищается кожа, способствует низкому возникновению этого состояния. Несколько рекомендаций по уходу за кожей основаны на экспертном мнении. Некоторые из рекомендаций включают в себя отказ от использования горячей воды, использование только мягких чистящих средств для кожи, которые минимизируют сухость и раздражение кожи, избегание низкой влажности, поскольку это способствует развитию чешуи, и избегание энергичного массажа (Jaul, 2010).

Вторым популярным механизмом профилактики, цитируемым многими исследователями, включая Brienza et al. (2010) и Cox (2011), является механическая нагрузка. Кокс (2011) утверждал, что пациенты, которые не могут репозиционировать себя, очень восприимчивы к HAPU. Следовательно, Brienza et al. (2010) указывали, что для медицинских работников крайне важно помочь пациентам снизить механическую нагрузку. Рандомизированное исследование кокса (2011), включавшее около 46 пожилых пациентов, показало, что один боковой поворот не должен превышать 300.

Другие механизмы профилактики включают опорные поверхности и питание. Согласно Brienza et al. (2010), опорные поверхности способствуют перераспределению давления. Основной задачей опорных поверхностей является получение оптимального для пациента перераспределения давления. Существуют разногласия относительно использования питания в качестве механизма профилактики. Литература расходится в отношении использования сывороточного альбумина. Некоторые исследователи, в том числе Anthony, Papanikolaou, Parboteah, & Saleh (2010) и McInnes, Bell-Syer, Dumville, & Cullum (2011), сообщают, что низкие уровни сывороточного альбумина повышают восприимчивость к этому состоянию. С другой стороны, Brienza et al. (2010) утверждали, что наличие сывороточного альбумина менее 3,5 г/дл повышает уязвимость пациента к этому состоянию.

Обзор источника: что не известно?

Рассмотрев различные литературные источники, становится очевидным, что больница приобрела язву давления, подлежащую интенсивному изучению. Некоторые из областей, которые были исследованы, включали факторы риска, заболеваемость, смертность, заболеваемость, затраты и механизм профилактики. Однако, несмотря на обширную информацию об этом заболевании, лишь немногие литературные источники включили шкалу Брэдена в оценку факторов риска и механизмов профилактики. Шкала Брэдена может снизить затраты, связанные с лечением пациентов с Хапу.

Область слабости в литературе была определена как отсутствие надлежащего использования инструментов оценки риска для использования стратегий вмешательства. В попытке выявить и проверить, как исследования определяют факторы риска, было ясно, что они в основном опираются на медицинские записи. Предложенное использование шкалы Брэдена при оценке факторов риска выявило совершенно иные факторы риска, чем те, которые представлены в большинстве литературных источников. Шкала Брэдена определяет семь важнейших и бесспорных факторов риска, которые включают сенсорное восприятие, влажность, уровень активности, подвижность, питание и трение. Хотя в обзоре литературы представлены соответствующие стратегии вмешательства, эти стратегии точно не нацелены на факторы риска.

Политика ухода за больными HAPU

Цель политики

Определить риск развития у пациента внутрибольничной пролежневой язвы;

Для реализации интервенционных стратегий по выявленным рискам.

Определения

Пациент(ы) – для этого пациента термин пациент будет относиться к госпитализированному лицу (Cox, 2011);

Оценка риска – это будет относиться к выявлению скрытого риска того, что у пациента может развиться язва давления (Cox, 2011);

Вмешательство(ы) – это относится к необходимым шагам, предпринимаемым медицинскими работниками для обеспечения эффективного ухода за кожей, оптимального распределения давления, обеспечения здорового питания и репозиции пациентов (Cox, 2011).

Процедура

Оценка Рисков

Для всех пациентов шкала Брэдена будет использоваться для оценки риска развития госпитальной приобретенной язвы давления. Это делается для того, чтобы стимулировать структурный способ выявления рисков. Шкала Брэдена должна использоваться в сочетании с клиническим опытом и суждениями медсестры (Noonan, Quigley & Curley, 2011);

При оценке риска будут учитываться следующие факторы: сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность, питание, а также трение и сдвиг.

2.1. Сенсорное Восприятие

Все люди с нарушенным сенсорным механизмом уязвимы к HAPU. Некоторые из признаков, которые следует учитывать в отношении этой категории шкалы Брэдена, включают чувствительность пациента к болезненным стимулам или ограниченную способность чувствовать боль (Moore, Cowman & Conroy, 2011). По шкале от 1 до 4 RN присваивает соответствующий балл.

2.2. влажность

Что касается этой категории, то рН должен учитывать уровень, до которого кожа подвергается воздействию влаги (Jaul, 2010). Пациенты с постоянно влажной кожей из-за пота или мочи очень восприимчивы к HAPU. По шкале 1-4 RN будет оценивать риск, связанный с влажностью.

2.3. деятельность

Что касается этой категории факторов риска, то РН будет изучать уровень физической активности пациентов. Пациенты, прикованные к постели, вероятно, будут более восприимчивы к HAPU, чем любая другая категория пациентов в отношении этого фактора риска (Cox, 2011).

2.4. мобильность

РН должен учитывать способность пациента изменять и контролировать положение тела в случае возникновения какого-либо дискомфорта. Полностью неподвижные пациенты подвергаются более высокому риску приобретения HAPU (Brienza et al., 2010).

2.5. питание

Характер потребления пищи может быть предиктором HAPU. Используя шкалу Брэдена, пациенты с очень плохими привычками питания, такими как употребление меньшего количества пищи и прием небольшого количества жидкости, уязвимы к HAPU (Noonan, Quigley & Curley, 2011).

2.6. Трение И Сдвиг

Движение пациента во время репозиции самостоятельно может предсказать вероятность возникновения ГАПУ. Пациенты которые сползают их части тела против листов уязвимы к условию (Cox, 2011).

Общее количество баллов, присвоенных медсестрой, определяет пациента как группу риска (оценка Брэдена 15-18), умеренного риска (оценка Брэдена 13-14), высокого риска (оценка Брэдена 10-12) или очень высокого риска (оценка Брэдена =9 и ниже) (Noonan, Quigley & Curley, 2011).

Интервенции

Основываясь на полученных баллах, РН будет использовать соответствующие стратегии вмешательства, перечисленные ниже:

В группе риска - оценка Брэдена 15-18

Некоторые из вмешательств включают регулярную репозицию пациента; помощь пациенту быть очень активным, поощряя его ходить; покрытие пятки пациента; использование поверхностей распределения давления; а также управление трением и сдвигом (Brienza et al., 2010).

Умеренный Риск

Вмешательства для этой категории пациентов включают использование аналогичных вмешательств для пациентов, отнесенных к категории "группы риска". РН также должен наклонять пациента на 30 градусов с помощью пенопластовых клиньев (Brienza et al., 2010).

Высокий риск

Вмешательства для этой категории пациентов включают использование аналогичных вмешательств для пациентов, отнесенных к категории "умеренного риска". Помимо репозиции пациента, медсестра должна вносить небольшие изменения в его положение (Brienza et al., 2010).

Очень высокий риск

Вмешательства для этой категории пациентов включают использование аналогичных вмешательств для пациентов, отнесенных к категории "высокого риска". Медсестра также должна использовать поверхности перераспределения давления, такие как кровать с низкой потерей воздуха, для людей с болью (Cox, 2011).

Обсуждение предлагаемой политики

Автор данной статьи сформулировал современную политику оценки риска развития госпитальной приобретенной язвенной болезни давления. По сравнению с национальными руководящими принципами это свидетельствует о том, что эти руководящие принципы были соблюдены, хотя они и не были задокументированы в разработанной политике. Предложенная политика ухода за больными Хапу включала шкалу Брэдена в определение рисков, связанных с Хапу. В скобках были также отмечены ссылки, основанные на фактических данных.

Вывод

В этой статье была использована научно обоснованная практика для разработки политики предотвращения HAPU. Область слабости в литературе была определена как отсутствие надлежащего использования инструментов оценки риска для использования стратегий вмешательства. Следовательно, в работе использовалась шкала Брэдена. Факторы риска, определенные политикой, являются критическими элементами, включенными в шкалу Брэдена, и они включают сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность, питание, а также трение и сдвиг. Использование научно обоснованной информации при разработке этой политики дало медсестрам уверенность в том, что они предлагают наилучший возможный уход. Поскольку эта политика основана на фактических данных, вполне возможно, что она позволит сократить расходы, связанные с лечением HAPU.